Tecniche per la diastasi addominale: introduzione e categorie
Introduzione
Gli interventi rivolti a trattare la diastasi addominale hanno l'obiettivo di ricostruire la Linea alba riavvicinando così i muscoli retti.
Nei vari periodi storici sono stati proposti numerosi approcci, considerando oltre all’ideale anatomico, anche la strumentazione disponibile e le possibilità tecniche del momento.
Per classificare quindi le varie ricostruzioni è necessario descriverne:
1) le caratteristiche strutturali (come è fatta e come funziona la riscostruzione)
2) il piano anatomico di lavoro (lo strato di lavoro dove vengono collocati i materiali)
3) la via di accesso (grandi o piccole incisioni esterne)
4) gli strumenti / materiali utilizzati.
Il paziente deve avere una vera comprensione della materia prima di decidere riguardo ad un possibile intervento. E' quindi importante saper classificare i vari tipi di intervento capendone in maniera completa le caratteristiche.
Tutte le tecniche attuali per esempio si basano su suture di avvicinamento muscolare e reti di rinforzo, ma è molto diverso il risultato finale a seconda di dove tali suture e reti siano collocate.
Non è pertanto sufficiente sapere se c'è o non c'è una rete, bisogna sapere esattamente in che strato della parte addominale essa verrà posizionata con i relativi vantaggi o meno.
Il concetto poi di mini-invasività, spesso pubblicizzato, deve riguardare non solo piccole via di accesso dell'intervento, ma soprattutto la ricostruzione nel suo insieme, i suoi rapporti con le strutture anatomiche circostanti ed il suo comportamento una volta in opera.
Tecniche ricostruttive per categorie
LA NOSTRA TECNICA DI RIFERIMENTO
Ricostruzione robotica Dr. Darecchio per via transaddominale pre-peritoneale
La tecnica robotica per via trans-addominale pre-peritoneale (R-TAPP) è quella che preferiamo per i risultati che ci ha permesso di ottenere. Si esegue mediante strumentazione robotica, attraverso piccole vie di accesso e si colloca in uno strato della parete addominale denominato pre-peritoneo.
La robotica serve ad accedere a questo particolare spazio di lavoro, che protegge la ricostruzione e ne impedisce il contatto sia con i visceri che con i tessuti superficiali.
Attraverso il piano pre-peritoneale si realizza un allineamento anatomico dei muscoli retti che vengono mantenuti in piano da una sutura senza estroflessioni o introflessioni, conservando pertanto la loro naturale disposizione e dinamica di funzionamento.
Se in base alle caratteristiche dei tessuti, vi sia indicazione a collocare una rete, essa verrà posizionata sempre nel piano preperitoneale, risultando in una zona sicura, che ne impedisce il contatto con i visceri e che non interferisce con la definizione degli addominali da un punto di vista estetico.
Per la particolare zona di collocazione della rete non è necessario alcun dispositivo di fissaggio traumatico, si utilizzano reti ultraleggere parzialmente riassorbibili e autofissanti.
Grazie alla articolabiltà degli strumenti robotici si lavora in spazi molto sottili con pressioni di insufflazione minime.
La tecnica non richiede estese dissezioni e di conseguenza non sono necessari tubi di drenaggio.
L'intervento è eseguito in anestesia generale, esattamente come tutte le altre tecniche.
La ricostruzione è abbinabile a rimozione di eventuale pelle in eccesso e liposcultura se necessarie.
La degenza post-operatoria è di alcuni giorni, seguita da una fase di convalescenza dopo la quale è possibile riprendere qualsiasi tipo di attività sportiva.
ALTRE TECNICHE
Tecniche posteriori INTRAPERITONEALI (Laparoscopia Minilaparoscopia)
Come tipo di strumentazione la laparoscopia è la lontana antenata della robotica.
Tuttavia gli interventi che permette di eseguire sulla diastasi, a parte le piccole vie di accesso, sono completamente diversi internamente.
Il principale punto critico di tutte le ricostruzioni laparoscopiche intraperitoneali è che risultano a contatto diretto con i visceri una volta in opera. Per questo preciso motivo tali tecniche non sono di nostra preferenza e le descriveremo soltanto a scopo didattico.
Queste tecniche vengono eseguite mediante strumentazioni laparoscopiche o minilaparoscopiche (identiche alle prime ma leggermente più sottili).
Tali strumentazioni sono le lontane progenitrici di quelle robotiche senza tuttavia avere la caratteristica della articolabilità.
Essendo strumentazioni rigide e non articolabili, permetteno di lavorare solo all'interno della cavità addominale (Intraperitoneale) nel trattamento della diastasi.
L’avvicinamento dei muscoli retti è eseguito con una sutura che avviene di necessità sul versante posteriore (plicatura posteriore) della parete addominale e comprende al suo interno oltre alle fibre muscolo-tendinee necessarie, anche il peritoneo parietale e grasso pre-peritoneale (che invece sono tessuti estranei alla ricostruzione).
Viene infine posizionata una rete di tipo intraperitoneale, cioè collocata all’interno della cavità addominale.
Tale rete, per non essere del tutto "libera in cavità addominale", deve essere di necessità fissata con delle apposite ancorette o viti o spirali denominate "Tacker".
A lavoro ultimato, sia la rete che le Tacker, risultano a contatto diretto con i visceri.
I movimenti degli strumenti laparoscopici e minilaparoscopici sono resi possibili dalla creazione di uno strato in anidride carbonica temporaneo denominato Pneumoperitoneo, esattamente come avviene in tutte le altre tecniche "al chiuso".
A causa della non articolabilità degli strumenti si lavora in spazi piuttosto ampi con pressioni di insufflazione standard.
Non esiste quindi nella reale pratica clinica la possibilità di eseguire questi interventi senza CO2 (come talvolta pubblicizzato).
Non esistono inoltre nella reale pratica clinica forme di anestesia "light o soft" o "multimodali senza intubazione" (pubblicizzate talvolta come diverse dall'anestesia generale).
Tutti gli interventi laparoscopici e minilaparoscpici sulla diastasi necessitano infatti di anestesia generale in qualsiasi loro variante, come tutte le altre tecniche.
Tecniche anteriori PRE-APONEUROTICHE (plicature anteriori in corso di addominoplastica o endoscopia)
Sono le tecniche che approcciano la parete addominale per via anteriore, cioè tra il pannicolo adiposo e la guaina anteriore dei muscoli retti.
Il loro principale punto critico è che la rete può risultare molto vicino alla cute (specialmente nei soggetti con sottile pannicolo adiposo). Vi è quindi il rischio che essa possa essere percepita al tatto e/o che possa interferire con la definizione degli addominali da un punto di vista estetico. Per questo motivo tali tecniche non sono di nostra preferenza e le descriveremo soltanto a scopo didattico.
Possono essere eseguite manualmente in corso di addominoplastica, oppure "al chiuso", con piccole vie di accesso, in endoscopia.
In ambedue i casi tuttavia si rende necessaria un’ampia dissezione del pannicolo adiposo fino allo xifoide, con disinserimento dell'ombelico, per esporre la guaina anteriore dei muscoli retti.
Si esegue quindi manualmente o per via endoscopica una sutura di avvicinamento muscolare (plicatura anteriore).
Viene quindi posizionata una rete di rinforzo che deve essere fissata con punti di sutura tradizionalmente o con ancorette denominate Tucks se (l'intervento è eseguito per via endoscopica).
Tale rete è collocata in un piano piuttosto superficiale e vicino alla cute con il rischio di essere percepibile al tatto e/o di interferire con la definizione dei muscoli addominali visibile esternamente.
Sono necessari inoltre tubi di drenaggio da mantenere per un periodo variabile e la convalescenza non è sempre breve a causa della estesa dissezione.
Queste tecniche necessitano in ogni caso di anestesia generale.
Tecniche RETROMUSCOLARI-PREFASCIALI (con suturatrici meccaniche)
Queste tecniche si avvalgono di suturartici meccaniche (dispositivi manuali o laparoscpici) che suturano i tessuti mediante graffette metalliche e tagliano a fine sutura.
Il principale punto critico è il sovvertimento anatomico della linea mediana e lo slaminamento muscolare per alloggiare la rete. Per questo motivo tali tecniche non sono di nostra preferenza e le descriveremo soltanto a scopo didattico.
Le suturartici sono dispositivi progettati per la chirurgia dei visceri e non per la parete addominale. Il loro utilizzo è pertanto considerato "of label" sulla parete addominale e presenta una serie di problematiche tecniche.
La sutura anziché in filo è in agraphes metalliche, le quali sono calibrate per fare presa su tessuti diversi dalla parete addominale.
La linea mediana, anziché ricostruita, si trova ad essere sezionata centralmente dal cutter della suturatrice e si viene a determinare una comunicazione innaturale tra i due muscoli retti (che normalmente sarebbero sigillati singolarmente).
Viene infine creata una cavità slaminando le fibre muscolari dei retti dalla loro guaina posteriore ed in questo spazio viene alloggiata una rete.
Tale rete risulta pertanto a contatto diretto con le fibre contrattili muscolari, con evidenti analogie nei confronti della tecnica tradizionale di Rives (capostipite delle tecniche retromuscolari-prefasciali).
Possono essere necessari tubi di drenaggio da mantenere per un periodo variabile nel post-operatorio.
Come tutte le altre tecniche anche queste vengono eseguite in anestesia generale.
Tecniche RETROMUSCOLARI PREFASCIALI (con accesso anteriore endoscopico)
I principali punti critici sono l'ampia dissezione su multipli piani anatomici, con l'apertura della guaina dei muscoli retti.
La rete risulta a diretto contatto con le fibre contrattili muscolari e la linea alba viene abbattuta in sede posteriore.
Inizialmente pensate per il trattamento di ernie ventrali e laparoceli ne è stato proposto da alcuni l'utilizzo nella diastasi addominale.
Queste tecniche prevedono gli ampi scollamenti sottocutanei della chirurgia tradizionale/endoscopica in aggiunta allo slaminamento dei muscoli retti con l'apertura della loro guaina tendinea, in analogia con le tecniche del passato (Rives-Stoppa) o le relative rivisitazioni (THT).
La linea alba viene abbattuta sul piano posteriore e viene creata un' unica concamerazione a diretto contatto con le fibre contrattili per l'alloggiamento della rete.
Viene infine posizionata una rete che risulterà inevitabilmente a diretto contatto con le fibre contrattili muscolari.
Queste tecniche si avvalgono dei classici strumenti e ottiche per endoscopia/laparoscopia.
È prevista l' anestesia generale come per tutte le altre tecniche
Le tempistiche del decorso post operatorio e della convalescenza sono secondarie alla guarigione dei tessuti dalle dissezioni. Sono generalmente presenti uno o più tubi di drenaggio da rimuove con tempi variabili nel post-operatorio.
Considerando la struttura ricostruttiva non ha molto senso abbinare le tecniche retromuscolari-pre-fasciali con accesso endoscopico alla rimozione di pelle in eccesso, che purtroppo, frequentemente si presenta nella diastasi addominale.
Tecniche RETROMUSCOLARI PREFASCIALI (con accesso posteriore robotico)
Il principale punto critico è l'apertura e la dissezione della guaina posteriore dei muscoli retti.
Pertanto anche se vengono eseguite con strumentazioni laparoscopiche o robotiche (Tarup o r-Tarup) ereditano la parte di dissezione muscolare dalle tecniche tradizionali di Rives e simili.
La rete risulta a diretto contatto con le fibre contrattili e la linea mediana viene suturata solo anteriormente dal momento che la fascia posteriore è interrotta e abbandonata.
Queste di tecniche pur potendo essere eseguite in robotica non fanno parte delle nostre preferenze per la struttura ricostruttiva e la dissezione che comportano.
Dal punto di vista del paziente è importante capire appieno la struttura ricostruttiva dell'intervento e non soffermarsi soltanto sulla strumentazione utilizzata:
"il robot è soltanto uno strumento con il quale si possono realizzare tecniche diverse, con diversa struttrura ricostruttiva e diverse caratteristiche".
