Anatomia parete addominale
INTRODUZIONE
Per parete addominale anterolaterale si intende quell’area limitata superiormente dall'arcata costale e dal processo xifoideo dello sterno, lateralmente dalla linea ascellare media e inferiormente dalle creste iliache, dal pube e dalla sinfisi pubica.
La parete addominale è una struttura organizzata a strati ed è notevolmente resistente considerando la relativa sottigliezza che la caratterizza.
La sua organizzazione multiplanare inoltre, assolve appieno alla funzione di contenimento nonché di movimento.
LA PARETE ADDOMINALE PER STRATI
La cute
La copertura esterna della parete addominale anterolaterale comprende cute, tessuti molli, strutture linfatiche e vascolari, e nervi segmentali. Lo strato più esterno è composto dalla cute e dall’adipe sottocutaneo (che può essere di spessore molto variabile a seconda del soggetto).
Il pannicolo adiposo
Lo strato adiposo sottocutaneo è intervallato da vari strati connettivali fino ad arrivare alla componente muscolo-tendinea della parete addominale come la fascia adiposa superficiale (di Camper) e la fascia membranosa profonda (di Scarpa).
I muscoli e i tendini
Gli strati strutturali sono formati dai muscoli retti addominali, muscoli obliqui esterni, muscoli obliqui interni, muscoli traversi e piramidali corredati dalle loro strutture tendinee di rivestimento e di confine.
L’ultimo strato della parete addominale
Per concludere, immediatamente dietro gli strati strutturali muscolotendinei si trova lo spazio pre-peritoneale ed il peritoneo parietale che è una membrana sottilissima che rappresenta l’ultimo strato della parete addominale.
IL PERITONEO PARIETALE E LO SPAZIO PRE-PERIONEALE
Il peritoneo parietale
Il peritoneo parietale è l’ultimo strato della parete addominale prima di accedere alla cavità addominale.
È una membrana sottolissima e trasparente, per questo motivo si possono notare i piccoli capillari che la percorrono e vedere in trasparenza il sottile strato adiposo situato in alcune regioni dello spazio pre-peritoneale.
Il peritoneo parietale è un tessuto velocissimo nella sua rigenerazione cellulare ed a livello istologico è classificato come tessuto epiteliale sieroso.
Il versante di peritoneo parietale endoaddominale è quello che si trova a contatto con i visceri ed è estremamente liscio e scivoloso.
Questa caratteristica permette ai visceri di non aderire alla parete addominale.
In situazioni dove l’organismo debba invece far fronte ad un’infezione endoaddominale (peritonite) o dove in seguito a chirurgia vengano posizionati dei corpi estranei o reti sulla superficie endoaddominale del peritoneo parietale (riparazioni laparoscopiche con reti endoaddominali) la funzione naturalmente antiaderente del peritoneo potrebbe essere ostacolata, con il rischio della formazione di aderenze.
Data la sua sottigliezza, la membrana peritoneale è un’ampia superficie di scambio a livello cellulare e veicola inoltre importanti funzioni immunitarie di protezione come la secrezione di opsonine.
Lo spazio pre-peritoneale
Lo spazio pre-peritoneale è quello spazio compreso tra barriera muscolo-tendinea e peritoneo parietale. È uno spazio sottile ed il suo spessore varia in base alla regione della parete addominale ed alla quantità di adipe pre-peritoneale presente. Lo spazio pre-peritoneale infatti è occupato da un velo di adipe di alcuni millimetri, maggiormente rappresentato nella regione sottoxifoidea e nelle regioni inguinali. In alcune regioni lo spazio pre-peritoneale è privo di adipe, specialemente nelle regioni retromuscolari dei retti, il che lo rende in queste aree uno spazio virtuale, cioè uno spazio collabito e non occupato da alcun tessuto.
Lo spessore così sottile dello spazio pre-peritoneale e la fragilità del peritoneo parietale hanno per molto tempo limitato l’accesso del chirurgo a questo vantaggioso strato di lavoro, fortunatamente tale limite tecnico è oggi ampiamente superato grazie alle caratteristiche delle strumentazioni robotiche di ultima generazione.
La chirurgia R-TAPP
La chirurgia di parete addominale R-TAPP (robotic transabdominal preperitoneal) sfrutta il piano di lavoro pre-peritoneale attraverso millimetriche vie di accesso e l’utilizzo della strumentazione robotica.
I vantaggi sono quelli di collocare la riparazione in uno spazio isolato e protetto dal contatto con i visceri, scarsamente innervato a livello dolorifico, senza dover incidere anteriormente la cute, senza dover sezionare il pannicolo adiposo sottocutaneo e senza dover incidere la barriera muscolo-tendinea; tutte manovre che dovevano invece essere eseguite di necessità nella chirurgia tradizionale.
I MUSCOLI ANTERIORI E LATERALI DELL’ADDOME
Il muscolo retto dell’addome, piramidale, obliquo esterno, obliquo interno e trasverso dell'addome rappresentano bilateralmente i muscoli anteriori e laterali dell'addome che agiscono in sinergia per compiere una serie di funzioni, come per esempio quella di generare una pressione positiva all'interno della cavità addominale.
Il tono muscolare di base fornisce contenimento ai visceri, mantiene la forma complessiva dell’addome e contribuisce ad una corretta postura.
In generale lo stato di contrattilità e rilascio dei vari componenti della parete addominale è profondamente correlato e sinergico alla respirazione.
Infine alcune importanti funzioni come la defecazione e lo svuotamento della vescica urinaria, il parto, la tosse e il vomito hanno bisogno di una sovrapressione addominale opportunamente generata al bisogno, dai muscoli della parete addominale.
I MUSCOLI RETTI DELL’ADDOME
Descrizione
I muscoli retti dell’addome sono due grandi nastri muscolari dotati di multiple segmentazioni orizzontali ed avvolti da superfici tendinee piatte denominate fasce o aponeurosi.
Tali fascie tendinee proteggono i muscoli retti e li mantengono ancorati alle strutture confinanti in una complessa architettura strutturale sia macroscopica che microscopica come vedremo in seguito.
I muscoli retti addominali e le loro fasce si inseriscono superiormente sulla sesta e settima cartilagine costale; in basso invece i muscoli retti dell’addome si inseriscono sul pube.
Il margine centrale (mediale) di ciascun muscolo retto dell'addome è confinante con la linea alba
Il margine laterale dei muscoli retti confina invece lateralmente con i muscoli obliqui dove si delinea, specialmente nei soggetti magri e muscolosi, la cosiddetta linea semilunare.
Le guaine di rivestimento dei muscoli retti
I muscoli retti dell’addome sono rivestiti anteriormente e posteriormente da guaine tendinee.
Tali guaine proteggono il muscolo e contribuiscono a mantenerlo in sede durate la contrazione.
La guaina anteriore è continua e spessa su tutta la sua superficie dal costato fino al pube. La guaina posteriore dei muscoli retti ad un certo punto invece diventa rarefatta o talvolta si interrompe in maniera netta nella regione sottoombelico-pubica dando origine alla cosiddetta linea di Douglas, al di sotto della quale il muscolo è rivestito solo dalla fascia trasversalis, tessuto connettivo extraperitoneale e dal peritoneo parietale.
Le guaine del muscoli retti sono la diretta continuazione delle guaine che rivestono e muscoli addominali laterali (il muscolo obliquo esterno, il muscolo obliquo interno e il muscolo trasverso). Ogni aponeurosi è sdoppiata un due superfici dando origine ad un sistema multistrato dove le fibre tendinee delle diverse superfici sono orientate con angolazioni a 90 gradi (il che aumenta notevolmente la resistenza ai carichi fisici). In prossimità della linea mediana dell’addome le fibre delle guaine si incrociano anche i senso anteroposteriore oltre che nella loro angolazione multiplanare a 90 gradi dando origine ad un robusto rafe tendineo denominato linea alba.
Vascolarizzazione
I muscoli retti dell’addome sono vascolarizzati principalmente dalle arterie epigastriche inferiori ed in minor misura dalle arterie epigastriche superiori. Vi sono inoltre piccoli rami terminali delle ultime tre arterie intercostali posteriori, dell'arteria sottocostale, delle arterie lombari e dell'arteria iliaca circonflessa profonda che possono fornire un certo contributo vascolare.
Innervazione
Il muscoli retti dell'addome sono innervati dai rami terminali anteriori degli ultimi sette nervi spinali toracici.
Funzione
I muscoli retti danno contenimento e tono alla parete addominale, inoltre antagonizzano i dorsali permettendo la flessione del busto ed una corretta postura.
I MUSCOLI PIRAMIDALI
I muscoli piramidali, si trovano davanti ai muscoli retti nella loro porzione inferiore, sono di forma triangolare e si inseriscono mediante fibre tendinee sul margine anterosuperiore del pube. Si trovano ricoperti anch’essi dalla guaina anteriore dei muscoli retti. Decorrendo progressivamente verso l’alto si riducono di ampiezza, si inseriscono medialmente sulla linea alba e terminano con un’apice situato con una certa variabilità anatomica tra ombelico e pube.
Vascolarizzazione
Il muscolo piramidale è vascolarizzato da rami dell'arteria epigastrica inferiore.
Innervazione
L’innervazione proviene da rami terminali del nervo sottocostale.
Azioni
Il muscolo piramidale agisce tensionado la parte inferiore della parete addominale e della linea alba.
LA LINEA ALBA
La linea alba è un rafe tendineo, cioè un tendine le cui fibre si unificano centralmente.
Come suggerisce il nome è di colore bianco e possiede una precisa trama microscopica delle sue fibre atta ad aumentarne la robustezza.
La linea alba si estende dall’apofisi xifoidea dello sterno fino alla sinfisi pubica.
Le sue fibre tendinee derivano dalle guaine di rivestimento anteriori e posteriori dei muscoli retti addominali le quali a loro volta sono la continuazione delle guaine di rivestimento degli altri muscoli addominali antero-laterali.
La linea alba è talvolta percepibile esternamente nei soggetti con poco pannicolo adiposo e muscolosi. La sua larghezza varia rispetto al livello di misurazione: è più larga al di sopra dell'ombelico rispetto alla zona sottostante e raggiunge la larghezza massima a livello dell'ombelico (Rath et al. 1996).
L’OMBELICO
L'ombelico è un residuo fibroso cicatriziale. È costituito da cute e vari strati fibrosi che più internamente aderiscono al peritoneo parietale.
La sua forma e livello di inserzione rispetto alla linea alba possono variare soggettivamente trovandosi mediamente più in basso nei soggetti sovrappeso.
In età fetale l’ombelico viene transitato dai vasi del cordone ombelicale e si chiude pochi giorni dopo la nascita. I residui dei vasi veicolati dal cordone ombelicale rimangono visibili sul versante posteriore della parete addominale anche se atrofizzati.
IL MUSCOLO OBLIQUO ESTERNO
Descrizione
Il muscolo obliquo esterno è il più superficiale ed il più grande dei muscoli addominali antero-laterali. Si inserisce sulle ultime otto coste interdigitandosi con i muscoli dentato anteriore e grande dorsale. Medialmente la sua guaina (o aponeurosi) si continua nelle guaine del muscolo retto dell’addome. Inferiormente invece l’aponeurosi del muscolo obliquo esterno entra a far parte del legamento inguinale e del canale inguinale.
Vascolarizzazione
Il muscolo obliquo esterno è vascolarizzato da rami delle ultime arterie intercostali posteriori, dall’arteria sottocostale superiormente nonché dall'arteria iliaca circonflessa profonda inferiormente.
Innervazione
Il muscolo obliquo esterno è innervato dai rami terminali degli ultimi cinque nervi intercostali e del nervo sottocostale, derivanti dai rami anteriori degli ultimi sei nervi spinali toracici.
Funzione
Il muscolo obliquo esterno prende parte alla generazione della pressione intra-addominale e alla torsione laterale del busto.
IL LEGAMENTO INGUINALE
Il legamento inguinale è costituito dal risvolto dell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno che si estende dalla spina iliaca anteriore-superiore al tubercolo pubico. Essendo un risvolto di un tendine piatto forma al suo interno una doccia che va a costituire il pavimento del . A livello dell'estremità mediale del legamento inguinale, vicino alla sua sede di inserzione sul tubercolo pubico, alcune fibre si estendono posteriormente e lateralmente per inserirsi sulla cresta pettinea, costituendo il legamento lacunare.
IL MUSCOLO OBLIQUO INTERNO
Descrizione
Il muscolo obliquo interno si trova quasi interamente posteriormente al muscolo obliquo esterno rispetto al quale si presenta più sottile. É inserito sulla porzione laterale del legamento inguinale e sulla cresta iliaca profondamente rispetto all'inserzione del muscolo obliquo esterno. Posteriormente il muscolo obliquo interno si inserisce sulla fascia toracolombare.
Vascolarizzazione
Il muscolo obliquo interno è vascolarizzato da rami delle arterie intercostali posteriori, dell'arteria sottocostale, dell'arteria epigastrica inferiore e dell'arteria iliaca circonflessa profonda.
Innervazione
Il muscolo obliquo interno è innervato dai rami terminali degli ultimi cinque nervi intercostali e del nervo sottocostale. In minore misura inoltre è raggiunto dal nervo ileoipogastrico e ileoinguinale.
Funzione
Il muscolo obliquo interno contribuisce al mantenimento del tono di base addominale, all'aumento della pressione intra-addominale e alla flessione laterale del busto.
MUSCOLO TRASVERSO DELL’ADDOME
Descrizione
Il muscolo trasverso è il più profondo dei tre dei muscoli laterali della parete addominale. Si inserisce sull'arco ileo-pettineo, sulla cresta iliaca, sulla fascia toracolombare e sulle ultime sei cartilagini costali dove si interdigita con il diaframma. Anteriormente il muscolo diventa un’aponeurosi le cui fibre portandosi medialmente si incrociano con l'altro lato in corrispondenza della linea alba, con la quale si fondono. Alcune fibre inferiori divergono verso il basso e centralmente insieme alle fibre dell'aponeurosi del muscolo obliquo interno formando il tendine congiunto.
Vascolarizzazione
Il muscolo trasverso dell'addome è vascolarizzato da diramazioni delle arterie intercostali posteriori, dell'arteria sottocostale, delle arterie epigastriche superiore e inferiore, delle arterie iliache circonflesse superficiale e profonda e delle arterie lombari posteriori.
Innervazione
Il muscolo trasverso dell'addome è innervato dai rami degli ultimi cinque nervi intercostali, dal nervo sottocostale e dai nervi ileoipogastrico e ileoinguinale.
Funzione
Il muscolo trasverso dell'addome contribuisce principalmente al tono contrattile addominale di base e all'aumento della pressione intraaddominale.
IL MUSCOLO CREMASTERE
Descrizione
Il muscolo cremastere (noto anche come fascia cremasterica) è costituito da rarefatte fibre muscolari sia striate che lisce e tessuto connettivo; tali tessuti avvolgono il funicolo spermatico o il legamento rotondo nella donna.
La fascia cremasterica origina principalmente dai muscoli obliquo interno e trasverso dell’addome.
Vascolarizzazione
Il muscolo remastere è vascolarizzato da un ramo dell'arteria epigastrica inferiore.
Innervazione
Il muscolo cremastere è innervato dal ramo genitale del nervo genitofemorale.
Funzione
La contrazione del muscolo cremastere solleva il testicolo come reazione involontaria e probabilmente a scopo protettivo. Vi è inoltre la possibilità che il muscolo cremastere possa avere un ruolo nella termoregolazione del testicolo.
IL CANALE INGUINALE
Il canale inguinale è un passaggio naturale tra gli strati muscolari della parete addominale. É un tragitto obliquo, compreso tra un anello di ingresso interno ed un’anello di uscita superficiale. Il canale inguinale permette il passaggio attraverso la parete addominale del funicolo spermatico nell’uomo e del legamento rotondo nella donna, permettendo a queste strutture di raggiungere rispettivamente lo scroto ed il genitale esterno
L'anello inguinale superficiale è un orifizio nell'aponeurosi del muscolo obliquo esterno situato immediatamente sopra e lateralmente alla cresta pubica. L'anello non è rotondo ma ha vagamente la forma di un triangolo, con l'apice rivolto lateralmente verso la spina iliaca anterosuperiore.
L'anello inguinale profondo è un orifizio nella fascia trasversalis, situato circa 1 cm al di sopra del legamento inguinale lateralmente ai vasi epigastrici e delle dimensioni di 1-2 cm (anche se fisiologicamente la contrazione del muscolo obliquo interno ne può restringerne il calibro per contrastare un’eventuale aumento della pressione intraaddominale).
Il canale inguinale si sviluppa obliquamente dall'anello inguinale profondo a quello superficiale: la sua lunghezza varia in relazione all'età del soggetto, anche se nell'adulto è compresa fra 3 e 6 cm. Il canale è delimitato anteriormente dall'aponeurosi del muscolo obliquo esterno e da alcune fibre del muscolo obliquo interno. Posteriormente, si trovano la porzione riflessa del legamento inguinale, il tendine congiunto e la fascia trasversalis, che lo separano dal grasso pre-peritoneale e dal peritoneo. Superiormente, si trovano le fibre arcuate dei muscoli obliquo interno e trasverso dell'addome che formano medialmente il tendine congiunto. Inferiormente il pavimento del canale inguinale è principalmente formato dalla doccia del legamento inguinale.
Nel neonato i due anelli inguinali sono quasi sovrapposti per poi allontanarsi progressivamente con la crescita determinando un maggior effetto contenitivo selettivo all’aumento della pressione intraaddominale.
