Técnicas para la diástasis de rectos: introducción y categorías
Introducción
Las cirugías destinadas a tratar la diástasis de rectos tienen por objeto reconstruir la línea alba, acercando así los músculos rectos.
Se han propuesto numerosos enfoques en los distintos periodos históricos, teniendo en cuenta no sólo el ideal anatómico, sino también la instrumentación disponible y las posibilidades técnicas de la época.
Por lo tanto, para clasificar las distintas reconstrucciones, es necesario describirlas:
1) las características estructurales (cómo está hecho y cómo funciona la reconstrucción)
2) el plano de trabajo anatómico (la capa de trabajo donde se colocan los materiales)
3) la vía de acceso (incisiones externas grandes o pequeñas)
4)Las herramientas/materiales utilizados.
El paciente debe tener un verdadero conocimiento del tema antes de decidir sobre una posible intervención. Por lo tanto, es importante poder clasificar los distintos tipos de intervenciones comprendiendo plenamente sus características.
Todas las técnicas actuales, por ejemplo, se basan en suturas de aproximación muscular y mallas de refuerzo, pero el resultado final es muy diferente según dónde se coloquen esas suturas y mallas.
Por lo tanto, no basta con saber si hay o no red, sino que hay que saber exactamente en qué capa de la parte abdominal se colocará con sus ventajas o no.
Así pues, el concepto de miniinvasividad, que a menudo se publicita, debe abordar no sólo laspequeñas vías de acceso de la cirugía, sino, lo que es más importante, la reconstrucción en su conjunto, su relación con las estructuras anatómicas circundantes y su comportamiento una vez colocada.
Técnicas de reconstrucción por categoría
NUESTRA TÉCNICA DE REFERENCIA
Reconstrucción robótica Dr. Darecchio por acceso transabdominal preperitoneal.
La técnica robótica por trans-abdominal pre-peritoneal (R-TAPP) es la que preferimos por sus resultados. Se realiza mediante instrumentación robótica, a través de pequeñas vías de acceso y se sitúa en una capa de la pared abdominal denominadapreperitoneo.
Para acceder a este particular espacio de trabajo se utiliza la robótica, que protege la reconstrucción y evita su contacto tanto con las vísceras como con los tejidos superficiales.
A través del plano preperitoneal, se consigue una alineación anatómica de los músculos rectos, que se mantienen nivelados mediante una sutura sin eversión ni introflexión, preservando así su disposición natural y su dinámica de funcionamiento.
Si por las características de los tejidos existe indicación de colocar una malla, ésta se colocará siempre en el plano preperitoneal, resultando una zona segura que evita su contacto con las vísceras y no interfiere en la definición de los abdominales desde el punto de vista estético.
Debido a la particular zona de colocación de la malla, no se requiere ningún dispositivo de fijación traumática; se utilizan mallas ultraligeras, parcialmente reabsorbibles y autofijables.
Gracias a la articulabilidad de los instrumentos robóticos, se trabaja en espacios muy finos con presiones de insuflación mínimas .
La técnica no requiere disecciones extensas y, en consecuencia, no se necesitan tubos de Drenaje.
La cirugía se realiza bajo anestesia general, exactamente igual que las demás técnicas.
La reconstrucción puede combinarse con la eliminación del exceso de piel y la lipoescultura si es necesario.
La estancia postoperatoria es de unos días, seguida de una fase de convalecencia tras la cual se puede reanudar cualquier tipo de actividad deportiva.
OTRAS TÉCNICAS.
Técnicas INTRAPERITONEALES POSTERIORES (Laparoscopia Minilaparoscopia)
Como tipo de instrumentación, la laparoscopia es el antepasado lejano de la robótica.
Sin embargo, las cirugías que permite en la diástasis, aparte de las pequeñas vías de acceso, son completamente diferentes a nivel interno.
El principal punto crítico de todas las reconstrucciones laparoscópicas intraperitoneales es que dan lugar a un contacto directo con las vísceras una vez colocadas.Precisamente por este motivo, estas técnicas no son de nuestra preferencia y las describiremos únicamente con fines didácticos.
Estas técnicas se realizan con instrumental laparoscópico o minilaparoscópico (idéntico al anterior pero ligeramente más fino).
Tales instrumentos son los lejanos progenitores de los robóticos, pero sin tener la característica de la articulabilidad.
Al tratarse de instrumentación rígida, no articulada , permiten trabajar únicamente dentro de la cavidad abdominal (Intraperitoneal) en el tratamiento de la diástasis.
El abordaje de los músculos rectos se realiza con una sutura que se sitúa necesariamente en la cara posterior (plicatura posterior) de la pared abdominal e incluye en su interior no sólo las fibras musculotendinosas necesarias, sino también el peritoneo parietal y la grasa preperitoneal (que, sin embargo, son tejidos ajenos a la reconstrucción).
Finalmente se coloca una malla intraperitoneal,es decir, se coloca dentro de la cavidad abdominal.
Dicha malla, para que no quede completamente "libre en la cavidad abdominal", debe asegurarse necesariamente con anclajes especiales o tornillos o espirales llamados "Tacker".
Una vez finalizado el trabajo, tantola redcomo los Tackers, entran en contacto directo con las vísceras.
Los movimientos de los instrumentos laparoscópicos y minilaparoscópicos son posibles gracias a la creación de una capa temporal de dióxido de carbono denominada Neumoperitoneo, al igual que se hace en todas las demás técnicas "de interior".
Debido a la no articulabilidad de los instrumentos, se trabaja en espacios bastante amplios soportando presiones de insuflación .
Por lo tanto, en la práctica clínica real no existe la posibilidad de realizar estos procedimientos sin CO2 (como a veces se anuncia).
Tampoco existen formas de anestesia "ligera o suave" o "multimodal sin intubación" (a veces anunciadas como diferentes de la anestesia general) en la práctica clínica real.
De hecho, todas las cirugías laparoscópicas y minilaparoscópicas de la diástasis requieren anestesia general en cualquiera de sus variantes, al igual que el resto de técnicas.
Técnicas anteriores PREAPONEURÓTICAS (plicaturas anteriores durante la abdominoplastia (tummytuck) o la endoscopia).
Son las técnicas que abordan la pared abdominal por delante, es decir, entre el panículo adiposo y la vaina anterior de los músculos rectos.
Su principal crítica es que la malla puede estar muy cerca de la piel (especialmente en individuos con panículo adiposo fino). Por lo tanto, existe el riesgo de que se perciba al tacto y/o de que interfiera en la definición de los abdominales desde el punto de vista estético.Por este motivo, dichas técnicas no son de nuestra preferencia y las describiremos únicamente con fines didácticos.
Pueden realizarse manualmente durante una abdominoplastia (tummytuck), o "en el interior", con pequeñas vías de acceso, en endoscopia.
En ambos casos , sin embargo, la disección extensa del panículo adiposo hasta el xifoidescon desconexión del ombligo, para exponer la vaina anterior de los músculos rectos.
A continuación, se realiza una sutura de abordaje muscular (plicatura anterior) de forma manual o endoscópica.
A continuación se coloca una malla de refuerzo que debe fijarse con suturas tradicionales o con anclajes denominados Tucks se (el procedimiento se realiza por vía endoscópica).
Esta malla se coloca en un plano bastante superficial y cerca de la piel , con el riesgo de ser perceptible al tacto y/o interferir con la definición muscular abdominal visible externamente.
También requieren el mantenimiento de tubos de drenervación durante un periodo variable, y la convalecencia no siempre es corta debido a la extensa disección.
Estas técnicas requieren en todos los casosanestesia general.
Técnicas RETROMUSCULARES-PREFASCIALES (con suturadores mecánicos)
Estas técnicas utilizan suturas mecánicas (dispositivos manuales o laparoscópicos) que suturan los tejidos mediante grapas metálicas y cortan al final de la sutura.
El principal punto crítico es la subversión anatómica de la línea media y el adelgazamiento muscular para acomodar la malla.Por este motivo, dichas técnicas no son de nuestra preferencia y las describiremos únicamente con fines didácticos.
Las suturas son dispositivos diseñados para la cirugía de las vísceras y no para la pared abdominal. Por lo tanto, su uso se considera "de etiqueta" en la pared abdominal y presenta una serie de problemas técnicos.
La sutura en lugar de alambre es en ágrafas metálicasque están calibrados para sujetar tejidos distintos de la pared abdominal.
La línea media, en lugar de reconstruirse, se encuentra disecada centralmente por el cortador de sutura , lo que da lugar a una comunicación no natural entre los dos músculos rectos (que normalmente se sellarían individualmente).
Finalmente, se crea una cavidad extrayendo las fibras musculares del recto de su vaina posterior, y en este espacio se aloja una malla.
Así pues, esta red da lugar a un contacto directo con las fibras contráctiles del músculo, con similitudes evidentes con la técnica tradicional de Rives (progenitora de las técnicas retromusculares-prefaciales).
Puede ser necesario mantener los tubos de drenervación durante un periodo variable en el postoperatorio.
Como todas las demás técnicas, también se realizan bajo anestesia general.
Técnicas RETROMUSCULARES PREFACIALES (con acceso anterior endoscópico).
Los principales puntos críticos son la disección amplia en múltiples planos anatómicos, con la apertura de la vaina del músculo recto.
La malla produce un contacto directo con las fibras contráctiles del músculo, y la línea alba se derriba posteriormente.
Inicialmente diseñadas para el tratamiento de hernias ventrales y laparoceles , su uso en la diástasis de rectos ha sido propuesto por algunos.
Estas técnicas implican las amplias dislocaciones subcutáneas de la cirugía tradicional/endoscópica, además del adelgazamiento de los músculos rectos con la apertura de su vaina tendinosa, de forma similar a las técnicas del pasado (Rives-Stoppa) o revisiones relacionadas (THT).
Se derriba la línea alba en el plano posterior y se crea una " concameración única en contacto directo con las fibras contráctiles para alojar la malla.
Finalmente se coloca una red , lo que inevitablemente dará lugar a un contacto directo con las fibras contráctiles del músculo.
Estas técnicas utilizan instrumentos y ópticas de endoscopia/laparoscopia clásicos.
Se administra anestesia general como para todas las demás técnicas
El momento del curso postoperatorio y la convalecencia es secundario a la cicatrización de los tejidos de las disecciones. Suelen retirarse uno o varios tubos de drenervación en distintos momentos del postoperatorio.
Teniendo en cuenta la estructura reconstructiva, no tiene mucho sentido combinar las técnicas retromusculares-prefasciales con el acceso endoscópico con extirpación del exceso de piel, lo que desgraciadamente ocurre con frecuencia en la diástasis de rectos.
Técnicas RETROMUSCULARES PREFACIALES (con acceso posterior robótico).
El principal punto crítico es la apertura y disección de la vaina posterior de los músculos rectos.
Por lo tanto, aunque se realicen con instrumentación laparoscópica o robótica (Tarup o r-Tarup), heredan la parte de disección muscular de las técnicas tradicionales de Rives y similares.
La malla produce un contacto directo con las fibras contráctiles, y la línea media se sutura sólo anteriormente , ya que la fascia posterior se interrumpe y se abandona.
Estas técnicas, aunque pueden realizarse robóticamente, no forman parte de nuestras preferencias debido a la estructura reconstructiva y la disección que implican.
Desde la perspectiva del paciente , es importante comprender plenamente la estructura reconstructiva de la intervención quirúrgica y no limitarse a la instrumentación utilizada:
"el robot es sólo una herramienta con la que se pueden hacer diferentes técnicas, con diferente estructura reconstructiva y diferentes características".
