Techniques pour le diastasis recti : introduction et catégories
Introduction
Les interventions chirurgicales visant à traiter le diastasis recti ont pour but de reconstruire la linea alba et de rapprocher ainsi les muscles grands droits.
De nombreuses approches ont été proposées au cours des différentes périodes historiques, en tenant compte non seulement de l'idéal anatomique mais aussi de l'instrumentation disponible et des possibilités techniques de l'époque.
Pour classer les différentes reconstructions, il est donc nécessaire de les décrire :
1) les caractéristiques structurelles (comment il est fabriqué et comment fonctionne la reconstruction)
2) le plan de travail anatomique (la couche de travail où les matériaux sont placés)
3) la voie d'accès (grandes ou petites incisions externes)
4)Les outils/matériaux utilisés.
Le patient doit avoir une véritable compréhension du sujet avant de décider d'une éventuelle intervention. Il est donc important de pouvoir classer les différents types d'interventions en comprenant bien leurs caractéristiques.
Toutes les techniques actuelles, par exemple, reposent sur des sutures d'approche musculaire et des filets de renforcement, mais le résultat final est très différent selon l'endroit où ces sutures et ces filets sont placés.
Il ne suffit donc pas de savoir s'il y a ou non un filet, il faut savoir exactement dans quelle couche de la partie abdominale il sera placé avec ses avantages ou non.
Le concept de mini-invasivité, souvent mis en avant, ne doit pas seulement concerner lespetites voies d'accès à la chirurgie, mais surtout la reconstruction dans son ensemble, sa relation avec les structures anatomiques environnantes et son comportement une fois en place.
Techniques de reconstruction par catégorie
NOTRE TECHNIQUE DE RÉFÉRENCE
Reconstruction robotique Dr. Darecchio par accès transabdominal pré-péritonéal.
La technique robotique par trans-abdominale pré-péritonéale (R-TAPP) est celle que nous préférons en raison de ses résultats. Elle est réalisée à l'aide d'instruments robotiques, par de petites voies d'accès, et est placée dans une couche de la paroi abdominale appelée leprépéritoine.
La robotique est utilisée pour accéder à cet espace de travail particulier, qui protège la reconstruction et empêche son contact avec les viscères et les tissus de surface.
Le plan pré-péritonéal permet d'obtenir un alignement anatomique des muscles droits, qui sont maintenus au même niveau par une suture sans éversion ni introflexion, préservant ainsi leur disposition naturelle et leur dynamique de fonctionnement.
Si, sur la base des caractéristiques des tissus, il est indiqué de placer un treillis, celui-ci sera toujours placé dans le plan prépéritonéal, ce qui permet d'obtenir une zone sûre qui évite tout contact avec les viscères et n 'interfère pas avec la définition des abdominaux d'un point de vue esthétique.
En raison de la zone particulière de placement du treillis, aucun dispositif de fixation traumatique n' est nécessaire ; des filets ultralégers, partiellement résorbables et autofixants sont utilisés.
Grâce à l'articulation des instruments robotiques, il est possible de travailler dans des espaces très étroits avec des pressions d'insufflation minimales .
Cette technique ne nécessite pas de dissections importantes et, par conséquent, aucun tube de Drenage n'est nécessaire.
L'opération est réalisée sous anesthésie générale, exactement comme toutes les autres techniques.
La reconstruction peut être associée à l'ablation de l'excès de peau et à une liposculpture si nécessaire.
Le séjour postopératoire est de quelques jours, suivi d'une phase de convalescence après laquelle toute activité sportive peut être reprise.
D'AUTRES TECHNIQUES.
Techniques INTRAPERITONEAL postérieures (Laparoscopie Minilaparoscopie)
En tant que type d'instrumentation, la laparoscopie est le lointain ancêtre de la robotique.
Cependant, les interventions chirurgicales qu'elle autorise sur les diastasis, à l'exception des petites voies d'accès, sont complètement différentes sur le plan interne.
Le principal point critique de toutes les reconstructions intrapéritonéales laparoscopiques est qu'elles entraînent un contact direct avec les viscères une fois en place.Pour cette raison précise, ces techniques n'ont pas notre préférence et nous les décrirons à des fins didactiques uniquement.
Ces techniques sont réalisées à l'aide d'instruments laparoscopiques ou minilaparoscopiques (identiques aux premiers mais légèrement plus fins).
Ces instruments sont les lointains descendants des instruments robotiques , sans toutefois avoir la caractéristique d'être articulables.
Comme il s'agit d'instruments rigides et non articulés , ils ne peuvent être utilisés que dans la cavité abdominale (intrapéritonéal) pour le traitement des diastasis.
L'abord des muscles droits est réalisé avec une suture qui se trouve nécessairement sur la face postérieure (plicature postérieure) de la paroi abdominale et qui inclut non seulement les fibres musculo-tendineuses nécessaires, mais aussi le péritoine pariétal et la graisse pré-péritonéale (qui sont toutefois des tissus étrangers à la reconstruction).
Une maille est finalement placéeintra-péritonéal,c'est-à-dire à l'intérieur de la cavité abdominale.
Pour ne pas être complètement "libre dans la cavité abdominale", ce filet doit nécessairement être fixé à l'aide d'ancres, de vis ou de spirales spéciales appelées "Tacker".Tacker".
Lorsque les travaux sont terminés, les deuxle filetet les Tackers, sont en contact direct avec les viscères.
Les mouvements des instruments laparoscopiques et minilaparoscopiques sont rendus possibles par la création d'une couche temporaire de dioxyde de carbone appelée pneumopéritoine , comme dans toutes les autres techniques "intérieures".
En raison de la non-articulabilité des instruments, on travaille dans des espaces assez vastes en supportant des pressions d'insufflation élevées.
Par conséquent, il n'est pas possible , dans la pratique clinique réelle, de réaliser ces procédures sans CO2 (comme cela est parfois annoncé).
Il n'existe pas non plus de formes d'anesthésie "légères ou douces" ou "multimodales sans intubation" (parfois présentées comme différentes de l'anesthésie générale) dans la pratique clinique réelle.
En fait, toutes les chirurgies laparoscopiques et minilaparoscopiques du diastasis nécessitent une anesthésie générale dans toutes leurs variantes, comme toutes les autres techniques.
Techniques antérieures préaponeurotiques (plications antérieures lors d'une abdominoplastie (tummytuck) ou d'une endoscopie)
Il s'agit des techniques qui abordent la paroi abdominale par voie antérieure, c'est-à-dire entre le pannicule adipeux et la gaine antérieure des muscles droits.
Leur principale critique est que la maille peut être très proche de la peau (surtout chez les personnes ayant un pannicule adipeux fin). Il y a donc un risque qu'il soit perçu au toucher et/ou qu'il interfère avec la définition des abdominaux d'un point de vue esthétique.Pour cette raison, ces techniques n'ont pas notre préférence et nous ne les décrirons qu'à des fins didactiques.
Elles peuvent être réalisées manuellement lors d'une abdominoplastie (tummytuck), ou "à l'intérieur", avec de petites voies d'accès, lors d'une endoscopie.
Dans les deux cas, cependant, une dissection approfondie du pannicule adipeux jusqu'au xiphoïdeLa dissection du pannicule adipeux jusqu'au xiphoïde, avec déconnexion de l'ombilic, permet d'exposer la gaine antérieure des muscles droits.
Une suture de l'approche musculaire (plicature antérieure ) est ensuite réalisée manuellement ou par endoscopie.
Un treillis de renforcement est ensuite placé et doit être fixé par des sutures traditionnelles ou par des ancres appelées Tucks se (l'intervention est réalisée par voie endoscopique).
Cette maille est placée dans un plan plutôt superficiel et près de la peau , avec le risque d'être perceptible au toucher et/ou d'interférer avec la définition du muscle abdominal visible de l'extérieur.
Ils nécessitent également le maintien de tubes de drénervation pendant une période variable, et la convalescence n'est pas toujours brève en raison de la dissection étendue.
Ces techniques nécessitent dans tous les casune anesthésie générale.
Techniques RETROMUSCULAIRES-PREFASCIALES (avec sutures mécaniques)
Ces techniques utilisent des sutures mécaniques (dispositifs manuels ou laparoscopiques) qui suturent les tissus à l'aide d'agrafes métalliques et coupent à l'extrémité de la suture.
Le principal point critique est la subversion anatomique de la ligne médiane et l'amincissement des muscles pour accueillir la maille.C'est pourquoi ces techniques n'ont pas notre préférence et nous ne les décrirons qu'à des fins didactiques.
Les sutures sont des dispositifs conçus pour la chirurgie des viscères et non pour la paroi abdominale. Leur utilisation est donc considérée comme "hors étiquette" sur la paroi abdominale et pose un certain nombre de problèmes techniques.
La suture remplace le fil de fer dans les agraphes métalliquesqui sont calibrées pour saisir des tissus autres que la paroi abdominale.
La ligne médiane, au lieu d'être reconstruite, est disséquée au centre par la pince à suture , ce qui entraîne une communication non naturelle entre les deux muscles droits (qui devraient normalement être scellés individuellement).
Une cavité est finalement créée en amincissant les fibres musculaires du muscle droit de leur gaine postérieure, et une maille est logée dans cet espace.
Ce réseau permet donc un contact direct avec les fibres contractiles du muscle, ce qui présente des similitudes évidentes avec la technique traditionnelle de Rives (à l'origine des techniques rétromusculaires-préfasciales).
Les tubes de rénervation peuvent être maintenus pendant une période variable au cours de la période postopératoire.
Comme toutes les autres techniques, elles sont également pratiquées sous anesthésie générale.
Techniques RETROMUSCULAIRES PRÉFASCIALES (avec accès antérieur endoscopique).
Les principaux points critiques sont la dissection large sur plusieurs plans anatomiques, avec l'ouverture de la gaine du muscle droit.
La maille est en contact direct avec les fibres contractiles du muscle et la ligne blanche est abaissée vers l'arrière.
Initialement conçus pour le traitement des hernies ventrales et des laparocèles , leur utilisation dans le cas du diastasis recti a été proposée par certains.
Ces techniques impliquent les dislocations sous-cutanées étendues de la chirurgie traditionnelle/endoscopique en plus de l'amincissement des muscles droits avec l'ouverture de leur gaine tendineuse, semblable aux techniques du passé (Rives-Stoppa) ou aux revisites apparentées (THT).
La linea alba est abaissée sur le plan dorsal et une " concamération unique" est créée en contact direct avec les fibres contractiles pour accueillir la maille.
Un filet est finalement placé, ce qui entraînera inévitablement un contact direct avec les fibres contractiles du muscle.
Ces techniques utilisent des instruments et des optiques classiques d' endoscopie/laparoscopie .
L'anesthésie générale est pratiquée comme pour toutes les autres techniques.
Le moment de l'évolution postopératoire et de la convalescence est secondaire à la cicatrisation des tissus après les dissections. Il y a généralement un ou plusieurs tubes de drenervation à retirer, à des moments différents de la période postopératoire.
Compte tenu de la structure de reconstruction, il est peu judic ieux de combiner les techniques rétromusculaires et préfasciales avec l'accès endoscopique et l'ablation de l'excès de peau, ce qui, malheureusement, se produit fréquemment dans le cas du diastasis recti.
Techniques RETROMUSCULAIRES PRÉFASCIALES (avec accès postérieur robotisé).
Le principal point critique est l'ouverture et la dissection de la gaine postérieure des muscles droits.
Par conséquent, même si elles sont réalisées avec une instrumentation laparoscopique ou robotique (Tarup ou r-Tarup), elles héritent de la partie dissection musculaire des techniques traditionnelles de Rives et autres.
Le treillis est en contact direct avec les fibres contractiles et la ligne médiane n'est suturée que par voie antérieure puisque le fascia postérieur est interrompu et abandonné.
Ces techniques, bien qu'elles puissent être réalisées de manière robotisée, ne font pas partie de nos préférences en raison de la structure de reconstruction et de la dissection qu'elles impliquent.
Du point de vue du patient , il est important de bien comprendre la structure reconstructive de la chirurgie et de ne pas s'attarder uniquement sur l'instrumentation utilisée :
"Le robot n'est qu'un outil avec lequel différentes techniques peuvent être réalisées, avec différentes structures de reconstruction et différentes caractéristiques.
