Techniken bei Diastasis recti: Einführung und Kategorien
Einführung
Operationen zur Behandlung der Diastasis recti zielen darauf ab, die Linea alba zu rekonstruieren und so die Rektusmuskeln näher zusammenzubringen.
In den verschiedenen historischen Epochen wurden zahlreiche Ansätze vorgeschlagen, wobei nicht nur das anatomische Ideal, sondern auch die verfügbaren Instrumente und technischen Möglichkeiten der jeweiligen Zeit berücksichtigt wurden.
Um die verschiedenen Rekonstruktionen einordnen zu können, ist es daher notwendig, sie zu beschreiben:
1) die strukturellen Merkmale (wie es gemacht ist und wie die Rekonstruktion funktioniert)
2) die anatomische Arbeitsebene (die Arbeitsschicht, auf der die Materialien angebracht werden)
3) der Zugangsweg (große oder kleine externe Inzisionen)
4)Die verwendeten Werkzeuge/Materialien.
Der Patient muss das Thema genau verstehen , bevor er sich für einen möglichen Eingriff entscheidet. Daher ist es wichtig, die verschiedenen Arten von Eingriffen zu klassifizieren, indem man ihre Merkmale vollständig versteht.
Alle derzeitigen Techniken beruhen zum Beispiel auf Muskelansatznähten und Verstärkungsnetzen, aber das Endergebnis ist sehr unterschiedlich, je nachdem, wo diese Nähte und Netze platziert werden.
Daher reicht es nicht aus zu wissen, ob ein Netz vorhanden ist oder nicht, wir müssen genau wissen, in welcher Schicht des Bauchteils es mit seinen Vorteilen platziert wird oder nicht.
Das Konzept der Mini-Invasivität, das oft propagiert wird, muss sich also nicht nur mit denkleinen Zugangswegen der Operation befassen, sondern vor allem mit der Rekonstruktion als Ganzes, ihrer Beziehung zu den umgebenden anatomischen Strukturen und ihrem Verhalten, sobald sie eingesetzt ist.
Rekonstruktive Techniken nach Kategorie
UNSERE REFERENZTECHNIK
Robotische Rekonstruktion Dr. Darecchio über einen transabdominalen präperitonealen Zugang.
Die robotergestützte Technik durch trans-abdominal prä-peritoneal (R-TAPP) wird von uns aufgrund ihrer Ergebnisse bevorzugt. Sie wird mit robotergestützten Instrumenten über kleine Zugänge durchgeführt und in einer Schicht der Bauchdecke, dem so genanntenpräperitoneal.
Der Zugang zu diesem speziellen Arbeitsbereich erfolgt mit Hilfe eines Roboters, der die Rekonstruktion schützt und den Kontakt mit Eingeweiden und Oberflächengewebe verhindert.
Durch die präperitoneale Ebene wird eine anatomische Ausrichtung der Rektusmuskeln erreicht, die durch eine Naht ohne Eversion oder Introflexion waagerecht gehalten werden, wodurch ihre natürliche Anordnung und Funktionsdynamik erhalten bleibt.
Wenn aufgrund der Gewebemerkmale eine Indikation zur Platzierung eines Netzes besteht, wird dieses immer in der präperitonealen Ebene platziert, wodurch ein sicherer Bereich entsteht, der den Kontakt mit den Eingeweiden verhindert und die Definition der Bauchmuskeln aus ästhetischer Sicht nicht beeinträchtigt .
Aufgrund des besonderen Bereichs der Netzplatzierung ist kein traumatisches Fixierungsgerät erforderlich; es werden ultraleichte, teilweise resorbierbare, selbstfixierende Netze verwendet.
Aufgrund der Gelenkigkeit von Roboterinstrumenten kann man in sehr dünnen Räumen mit minimalen Insufflationsdrücken arbeiten .
Bei dieser Technik sind keine umfangreichen Schnitte erforderlich, so dass auch keine Drenage-Röhrchen benötigt werden.
Der Eingriff erfolgt unter Vollnarkose durchgeführt, genau wie alle anderen Techniken.
Die Rekonstruktion kann mit der Entfernung überschüssiger Haut und gegebenenfalls mit einer Liposkulptur kombiniert werden.
Der postoperative Aufenthalt beträgt einige Tage, gefolgt von einer Rekonvaleszenzphase, nach der jede Art von sportlicher Betätigung wieder aufgenommen werden kann.
ANDERE TECHNIKEN.
Posteriore INTRAPERITONEAL-Techniken (Laparoskopie Minilaparoskopie)
Als Instrumentenart ist die Laparoskopie der entfernte Vorfahre der Robotik.
Allerdings sind die Operationen , die es bei Diastasen erlaubt, abgesehen von kleinen Zugängen, intern völlig unterschiedlich.
Der Hauptkritikpunkt bei allen laparoskopischen intraperitonealen Rekonstruktionen ist, dass sie zu einem direkten Kontakt mit den Eingeweiden führen, sobald sie platziert sind.Genau aus diesem Grund sind diese Techniken nicht unsere Präferenz und wir werden sie nur zu didaktischen Zwecken beschreiben.
Diese Techniken werden mit laparoskopischen oder minilaparoskopischen Instrumenten (identisch mit den erstgenannten, aber etwas dünner) durchgeführt.
Solche Instrumente sind die entfernten Vorläufer von Robotern , ohne jedoch die Eigenschaft der Gelenkigkeit zu besitzen.
Da es sich um starre, nicht gelenkige Instrumente handelt , können sie bei der Behandlung von Diastasen nur innerhalb der Bauchhöhle (intraperitoneal) eingesetzt werden.
Die Annäherung der Rektusmuskeln erfolgt mit einer Naht , die notwendigerweise auf der hinteren Seite (posteriore Plikation) der Bauchwand liegt und nicht nur die notwendigen Muskel-Sehnen-Fasern, sondern auch das parietale Peritoneum und das präperitoneale Fett einschließt (die jedochFremdgewebe für die Rekonstruktion sind).
Schließlich wird ein Netz platziertintraperitoneal,d. h. innerhalb der Bauchhöhle, platziert.
Damit ein solches Netz nicht völlig "frei in der Bauchhöhle" liegt, muss es notwendigerweise mit speziellen Ankern oder Schrauben oder Spiralen gesichert werden, die "Tacker".
Wenn die Arbeit abgeschlossen ist, werden sowohldie Netzals auch die Tacker, in direkten Kontakt mit den Eingeweiden.
Die Bewegungen der laparoskopischen und minilaparoskopischen Instrumente werden durch die Schaffung einer vorübergehenden Kohlendioxidschicht, des so genannten Pneumoperitoneums , ermöglicht, wie dies auch bei allen anderen "Indoor"-Techniken der Fall ist.
Aufgrund der Unartikulierbarkeit der Instrumente arbeitet man in eher großen Räumen mit Standard-Insufflationsdrücken.
Daher gibt es in der realen klinischen Praxis keine Möglichkeit, diese Verfahren ohne CO2 durchzuführen (wie manchmal angepriesen).
In der klinischen Praxisgibt es auch keine "leichten oder sanften" oder "multimodalen Anästhesieformen ohne Intubation" (die manchmal als Unterschied zur Vollnarkose angepriesen werden).
Tatsächlich erfordern alle laparoskopischen und minilaparoskopischen Diastasenoperationen in allen Varianten eine Vollnarkose, ebenso wie alle anderen Techniken.
PRE-APONEUROTISCHE anteriore Techniken (anteriore Plikationen bei Bauchdeckenstraffung oder Endoskopie)
Dies sind die Techniken, die sich der Bauchwand von vorne nähern, d. h. zwischen dem Panniculus adiposus und der vorderen Scheide der Rektusmuskeln.
Ihr Hauptkritikpunkt ist, dass das Netz sehr nahe an der Haut liegen kann (insbesondere bei Personen mit dünnem Panniculus adiposus). Es besteht daher die Gefahr, dass es durch Berührung wahrgenommen werden kann und/oder die Definition der Bauchmuskeln aus ästhetischer Sicht beeinträchtigt.Aus diesem Grund bevorzugen wir solche Techniken nicht und werden sie nur zu didaktischen Zwecken beschreiben.
Sie können manuell während einer Bauchdeckenstraffung (Tummytuck) oder "drinnen", mit kleinen Zugängen, in der Endoskopie durchgeführt werden.
In beiden Fällen ist jedoch eine umfangreiche Dissektion des Panniculus adiposus bis zum Xiphoidmit Abtrennung des Nabels, um die vordere Scheide der Rektusmuskeln freizulegen.
Anschließend wird manuell oder endoskopisch eine Muskelansatznaht (anteriore Plikation) durchgeführt.
Anschließend wird ein Verstärkungsnetz eingelegt, das traditionell mit Nähten oder mit Tucks se genannten Ankern befestigt werden muss (der Eingriff wird endoskopisch durchgeführt ).
Dieses Netz wird eher oberflächlich und nahe an der Haut platziert, was das Risiko birgt, dass es bei Berührung spürbar ist und/oder die von außen sichtbare Definition der Bauchmuskeln beeinträchtigt.
Außerdem müssen die Drenervierungsschläuche über einen variablen Zeitraum beibehalten werden, und die Rekonvaleszenz ist aufgrund der umfangreichen Dissektion nicht immer kurz.
Diese Techniken erfordern in allen FällenAllgemeinanästhesie.
RETROMUSKULAR-PREFASZIAL-Techniken (mit mechanischen Nähern)
Bei diesen Techniken werden mechanische Nähte (manuelle oder laparoskopische Geräte) verwendet, die das Gewebe mit Metallklammern vernähen und am Ende der Naht abschneiden.
Der wichtigste kritische Punkt ist die anatomische Umkehrung der Mittellinie und die Verkleinerung der Muskeln, um das Netz unterzubringen.Aus diesem Grund bevorzugen wir solche Techniken nicht und werden sie nur zu didaktischen Zwecken beschreiben.
Nahtmaterial ist für die Viszeralchirurgie und nicht für die Bauchdecke bestimmt . Ihre Verwendung an der Bauchdecke gilt daher als "unzulässig" und wirft eine Reihe von technischen Fragen auf.
Das Nahtmaterial anstelle von Draht ist in Metall-Agraphendie so kalibriert sind, dass sie auch andere Gewebe als die Bauchdecke greifen.
Die Mittellinie wird nicht rekonstruiert, sondern vom Nahtschneider mittig durchtrennt, was zu einer unnatürlichen Verbindung zwischen den beiden Rektusmuskeln führt (die normalerweise einzeln verschlossen würden).
Schließlich wird ein Hohlraum geschaffen , indem die Muskelfasern des Rektus aus ihrer hinteren Hülle herausgeschnitten werden, und ein Netz wird in diesem Raum untergebracht.
Dieses Netzwerk führt also zu einem direkten Kontakt mit den kontraktilen Muskelfasern, mit offensichtlichen Ähnlichkeiten zur traditionellen Rives-Technik (Vorläufer der retromuskulär-prefaszialen Techniken).
Drenervierungsschläuche müssen möglicherweise für einen variablen Zeitraum in der postoperativen Phase beibehalten werden.
Wie alle anderen Techniken, werden auch diese unter Allgemeinanästhesie durchgeführt.
PRÄFASZIALE RETROMUSKULARE Techniken (mit endoskopischem anteriorem Zugang).
Die wichtigsten kritischen Punkte sind die breite Dissektion auf mehreren anatomischen Ebenen und die Eröffnung der Rektusmuskelscheide.
Die Masche führt zu einem direkten Kontakt mit den kontraktilen Muskelfasern, und die Linea alba wird nach hinten umgestoßen.
Ursprünglich für die Behandlung von ventralen Hernien und Laparocelen konzipiert, wurde ihre Verwendung bei Diastasis recti von einigen vorgeschlagen.
Diese Techniken beinhalten die ausgedehnten subkutanen Dislokationen der traditionellen/endoskopischen Chirurgie zusätzlich zur Verschlankung der Rektusmuskeln mit der Öffnung ihrer Sehnenscheide, ähnlich den Techniken der Vergangenheit (Rives-Stoppa) oder verwandten Revisionen (THT).
Die Linea alba wird auf der hinteren Ebene abgeklopft, und es entsteht eine "einfache Konkameration in direktem Kontakt mit den kontraktilen Fasern zur Aufnahme des Netzes.
Schließlich wird ein Netz angebracht, das unweigerlich zu einem direkten Kontakt mit den kontraktilen Muskelfasern führt.
Bei diesen Techniken werden die klassischen Endoskopie-/Laparoskopie-Instrumente und -Optiken verwendet.
Die Allgemeinanästhesie wird wie bei allen anderen Verfahren durchgeführt.
Der Zeitpunkt des postoperativen Verlaufs und der Rekonvaleszenz hängt von der Heilung des Gewebes nach den Dissektionen ab. In der Regel müssen ein oder mehrere Drenervierungsschläuche zu unterschiedlichen Zeitpunkten in der postoperativen Phase entfernt werden.
In Anbetracht der rekonstruktiven Struktur ist es wenig sinnvoll, retromuskulär-präfasziale Techniken mit einem endoskopischen Zugang mit Entfernung des Hautüberschusses zu kombinieren, was bei der Diastasis recti leider häufig vorkommt.
PRÄFASZIELLE RETROMUSKULAR-Techniken (mit robotergestütztem Zugang von hinten).
Der wichtigste kritische Punkt ist die Eröffnung und Durchtrennung der hinteren Scheide der Rektusmuskeln.
Selbst wenn sie mit laparoskopischen oder robotergestützten Instrumenten(Tarup oder r-Tarup) durchgeführt werden, übernehmen sie daher den Teil der Muskeldissektion von den traditionellen Techniken von Rives und anderen.
Das Netz führt zu einem direkten Kontakt mit den kontraktilen Fasern, und die Mittellinie wird nur anterior vernäht , da die posteriore Faszie unterbrochen und aufgegeben wird.
Diese Techniken können zwar robotisch durchgeführt werden, gehören aber wegen der damit verbundenen rekonstruktiven Struktur und Dissektion nicht zu unseren Präferenzen.
Aus Sicht des Patienten ist es wichtig, die rekonstruktive Struktur des Eingriffs vollständig zu verstehen und sich nicht nur mit den verwendeten Instrumenten zu befassen:
"Der Roboter ist nur ein Werkzeug, mit dem verschiedene Techniken gemacht werden können, mit unterschiedlicher rekonstruktiver Struktur und unterschiedlichen Eigenschaften."
