Паховая грыжа: хирургия
Вмешательство при паховой грыже в истории хирургии
Целью всех исторически предложенных методов хирургии паховой грыжи всегда было достижение эффективного и длительного восстановления.
Хотя грыжа на первый взгляд кажется поверхностной и тривиальной патологией, паховый канал представляет собой очень сложную и динамичную анатомическую область. Через него проходят такие важные структуры, как семенной канатик у мужчин (или круглая связка у женщин) и три сенсорных нерва: илео-гипогастральный , илео-паховый и генито-феморальный. Также очень близко к паховой области расположены бедренные артерия и вена.
Из-за такой сложной анатомии реконструктивные методы древности и, в некоторой степени, относительно недавнего прошлого, были отягощены определенным количеством осложнений. Тем не менее, хирургия всегда была необходимостью, и даже в прошлые века ее предлагали, несмотря на риски того времени, потому что возможное удушение означало бы самое худшее.
Уже во второй половине 19 века итальянец Эдорадо Бассини, в отсутствие протезных материалов, пригодных для реконструкции, предложил технику восстановления, которая стала одной из наиболее часто выполняемых во всем мире вплоть до прошлого века, когда появление синтетических сеток позволило сделать большой шаг вперед в этом виде хирургии.
С появлением синтетической сетки, наконец, стало возможным имплантировать поддерживающую ткань для устранения грыжевых дефектов. Это привело к появлению более универсальных и долговечных техник, которые применяются и сегодня, например, техника Ирвинга Лихтенштейна (1920-2000).
Несмотря на значительный прогресс и бесчисленное количество пациентов, которые сегодня удовлетворительно лечатся с помощью этих традиционных методов, критические моменты остаются. Действительно, все традиционные операции по устранению грыжи требуют разреза и хирургического вскрытия пахового канала с мобилизацией семенного канатика.
Даже если они выполняются квалифицированно и в условиях дневной хирургии, эти маневры подвергают плоские сухожилия и семенной канатик определенной травматизации и требуют длительного времени для заживления.
Заживление оставляет видимые внешние и внутренние рубцы между тканями. Кроме того, сетка или средства ее фиксации в паховом канале находятся в тесном контакте со сперматозоидом и могут привести к его длительному страданию или сдавливанию нервов, вызывая хроническую боль.
С появлением лапароскопической хирургии все чаще стала распространяться концепция доступа к паху задним доступом и без хирургических разрезов в паху. Этой концепции, которая теоретически очень обоснована, в основном мешает очень ограниченная подвижность лапароскопических инструментов.
Поэтому приходится принимать компромиссные решения, особенно при создании рабочей поверхности, выборе типа сеток и их размещении с помощью (часто травмоопасных) средств крепления.
Операция по удалению паховой грыжи с помощью роботизированной хирургии
Благодаря последнему поколению роботизированных хирургических систем, ловкость рабочих инструментов (лишь внешне похожих на лапароскопические, от которых они произошли) была полностью пересмотрена благодаря приданию им артикулируемости.
Роботизированные хирургические системы миниатюризируют движения хирурга, позволяя ему работать в гораздо меньшем пространстве, чем раньше. Благодаря еще большей артикуляции, чем у человеческого запястья, и под руководством стереоскопического (действительно трехмерного) зрителя, сложные реконструкции могут быть выполнены без компромиссов.
В роботизированной хирургии мы предпочитаем использовать реконструктивные техники с доступом R-TAPP что расшифровывается как Robotic-Trans-Abdominal-Pre-Peritoneal.
Через три небольших отверстия размером в несколько миллиметров достигается предбрюшинное рабочее пространство , и без необходимости вскрытия пахового канала грыжа уменьшается путем устранения дефекта.
Устанавливаются сетки, которые предпочтительно имеют легкое плетение, полурассасывающиеся и самофиксирующиеся (т.е. нетравматичные), а благодаря отличной ловкости роботизированного инструментария они очень хорошо прикрепляются. В послеоперационный период сетка колонизируется клетками организма и становится единым целым с тканями, более того, частичная реабсорбция ее волокон еще больше облегчает реконструкцию, повышая ее динамичность.
Особая область расположения сетки (после мышечно-сухожильного барьера) обеспечивает чрезвычайную прочность. Фактически, при увеличении давления в брюшной полости во время физических нагрузок, реконструкция воздействует на твердые ткани, обеспечивая поддержку и стабильность. Кроме того, поскольку сетка помещается в предбрюшинное пространство, она полностью изолирована от внутренней брюшной полости, и нет контакта между реконструкцией и висцерой.
Благодаря этим структурным особенностям, послеоперационный период проходит для пациента гладко, что позволяет ему в короткие сроки вернуться к нормальной повседневной деятельности и спорту.
Операция по удалению двусторонней паховой грыжи
Паховые грыжи часто бывают двусторонними. Логическая последовательность восстановления в традиционной хирургии всегда заключалась в проведении двух отдельных операций, сначала восстанавливалась более тяжелая сторона, а затем в последующие месяцы переходили к менее пострадавшей стороне.
Чтобы уменьшить травмирующее воздействие хирургических разрезов, репарацию раньше разделяли на два отдельных сеанса. С другой стороны, при использовании робототехники целесообразно восстанавливать обе стороны в ходе одной операционной сессии, поскольку хирургическая травма снижается до минимума, и используются одни и те же три миллиметровых доступа для легкого доступа к обоим паховым каналам.
Хирургия паховой грыжи и анестезия
При паховой грыже анестезия может варьироваться от местной до общей.
Вмешательства, выполняемые с помощью традиционных методик, в основном проводятся под местной анестезией.
Во время операции пациент находится в сознании или под легкой седацией, что имеет свои положительные и отрицательные стороны. Хотя некоторые пациенты, возможно, хотели бы в первую очередь бодрствовать во время операции, в действительности этот опыт может неожиданно вызвать стресс у некоторых из них, обезболивание не всегда бывает полным, и существует риск, что во время операции боль может ощущаться эпизодически.
Учитывая эти аспекты, общая анестезия оказывается гораздо более однородной и стандартизированной, пациент спит во время всей процедуры, постоянно находится под наблюдением анестезиолога и не сохраняет негативных воспоминаний о пережитом после процедуры.
Для всех современных методов показанаобщая анестезия, так как эти методы основаны на другом хирургическом подходе.
Показания к местной, а не общей анестезии совершенно не коррелируют со степенью инвазивности операции.
Эта концепция очень хорошо представлена в хирургии паховой грыжи, где старые и более инвазивные операции в основном проводятся под местной анестезией, а более современные и минимально инвазивные операции выполняются под общим наркозом.
Роботизированная хирургия не требует разницы в анестезии по сравнению со всеми другими лапароскопическими методиками.
Паховая грыжа и послеоперационное восстановление
Скорость послеоперационного восстановления зависит от различных факторов, включая стадию патологии на момент операции, технику, используемую хирургом, и общие клинические аспекты пациента. Мы предпочитаем малоинвазивные методики, выполняемые с помощью робототехники, в основном из-за оптимальной архитектуры реконструкции, а также из-за быстрого восстановления.
Обычно после двустороннего R-TAPP паховой реконструкции при грыжах средней степени тяжести, наши пациенты возвращаются к нормальной деятельности уже через несколько дней после операции.
Обычно мы планируем ночное пребывание в клинике для комфорта пациента и для того, чтобы обратный путь на следующий день проходил в полной автономии.
Обычно контрольный визит назначается через 15 дней после операции, чтобы удалить три пластыря и дать разрешение на возобновлениелегкой физической активности.
Ввиду малой травматичности процедуры, в течение трех дней после нее обычно назначаются только легкие обезболивающие средства.
