Ernia inguinale: intervento
Intervento per l’ernia inguinale nella storia della chirurgia
La finalità di tutte le tecniche operatorie per l’ernia inguinale storicamente proposte è sempre stata quella di ottenere una riparazione efficace e duratura.
Anche se l’ernia sembra a prima vista una patologia superficiale e apparentemente banale, il canale inguinale è una regione anatomica molto complessa e dinamica, viene transitato da strutture importanti, come il funicolo spermatico nel maschio (o il legamento rotondo nella femmina) e come i tre nervi sensitivi ileo-ipogastrico, ileo-inguinale e genito-femorale. Sono inoltre estremamente vicine alla regione inguinale l’arteria e la vena femorale.
Per questa complessa anatomia le tecniche ricostruttive dell’antichità, e in parte quelle di un relativamente recente passato, erano gravate da un certo tasso di complicanze. Ciò nonostante l’intervento chirurgico è da sempre stato un’esigenza e anche nei secoli passati veniva proposto nonostante i rischi di allora, perché un eventuale strozzamento avrebbe significato il peggio.
Già dalla seconda metà del 1800 l’italiano Edorado Bassini, in mancanza di materiali protesici adatti alla ricostruzione propose una tecnica di riparazione diventata una delle più eseguite in tutto il mondo fino al secolo scorso, quando la comparsa delle reti in materiale sintetico consentì un grande passo in avanti in questo tipo di chirurgia.
Con l’avvento delle reti sintetiche era finalmente possibile impiantare un tessuto di supporto per riparare i difetti erniari. Nacquero quindi tecniche più versatili e durature che vengono ancora eseguite tutt’oggi come ad esempio la tecnica di Irving Lichtenstein (1920-2000).
Nonostante i notevoli passi in avanti e gli innumerevoli pazienti curati attualmente in maniera soddisfacente con queste tecniche tradizionali, rimangono dei punti critici. Infatti tutte le riparazioni erniarie per via tradizionale necessitano di incisione e di apertura chirurgica del canale inguinale con la mobilitazione del funicolo spermatico.
Anche se eseguite con perizia ed in regime di “day surgery” queste manovre espongono ad un certo traumatismo i tendini piatti ed il funicolo spermatico necessitando di parecchio tempo per guarire.
La guarigione lascia cicatrici esterne visibili e interne tra i tessuti. Inoltre le reti o i loro mezzi di fissaggio, all’interno del canale inguinale, sono in stretto contatto con il funicolo spermatico e possono determinarne la sofferenza a lungo termine o possono comprimere i nervi causando dolore cronico.
Con la chirurgia laparoscopica è iniziato a circolare sempre più il concetto di accedere all’inguine per via posteriore e senza incisioni chirurgiche a livello inguinale. Questo concetto teoricamente molto valido, trova ostacolo principalmente nella maualità assai limitata degli strumenti laparoscopici.
È necessario pertanto adottare delle soluzioni di compromesso specialmente nella creazione del piano di lavoro, nella scelta della tipologia di reti e nel loro posizionamento con mezzi di fissaggio (spesso traumatici).
Ernia inguinale intervento in chirurgia robotica
Grazie ai sistemi di chirurgia robotica di ultima generazione la manualità degli strumenti di lavoro (solo apparentemente simili a quelli laparoscopici da cui derivano) è stata completamente ridefinita grazie al conferimento della articolabilità.
I sistemi per chirurgia robotica miniaturizzano il movimento del chirurgo permettendogli di lavorare in spazi molto più piccoli rispetto al passato. Con un’articolabilità addirittura superiore a quella del polso umano e sotto la guida di un visore stereoscopico (realmente tridimensionale) è possibile gestire ricostruzioni complesse senza compromessi.
Noi in chirurgia robotica adottiamo preferenzialmente le tecniche ricostruttive con accesso R-TAPP che significa Robotic-Trans-Abdominal-Pre-Peritoneal.
Attraverso tre piccoli forellini di alcuni millimetri, si raggiunge uno spazio di lavoro pre-peritoneale e senza necessità di aprire il canale inguinale si riduce l’ernia riparando il difetto.
Si posizionano reti che per nostra preferenza saranno a tessitura leggera, semi riassorbibili e autofissanti (quindi atraumatiche) che grazie alla manualità eccellente della strumentazione robotica vengono fatte aderire molto bene. La rete nel periodo post operatorio viene colonizzata dalle cellule dell’organismo e diventa un tutt’uno con i tessuti, inoltre il parziale riassorbimento delle sue fibre alleggerirà ancora di più la ricostruzione esaltandone la dinamicità.
La particolare regione di posizionamento della rete (posteriore alla barriera muscolo tendinea) conferisce estrema robustezza. Infatti all’aumentare della pressione addominale, durate gli sforzi fisici, la ricostruzione impatta sul tessuto solido traendone supporto e stabilità. Inoltre siccome la rete è collocata nello spazio pre-peritoneale, risulta totalmente isolata dall’interno della cavità addominale e non si verifica alcun contatto tra la ricostruzione ed i visceri.
Per queste caratteristiche strutturali il decorso post operatorio è agevole per il paziente, consentedogli in breve tempo di tornare in sicurezza alle normali attività di tutti i giorni ed allo sport.
Ernia inguinale bilaterale intervento
L’ernia inguinale si presenta frequentemente in forma bilaterale. La sequenza logica di riparazione nell’ambito della chirurgia tradizionale è sempre stata quella eseguire due distinti interventi riparando inizialmente il lato più grave per passare nei mesi successivi a quello meno compromesso.
Si era soliti scomporre la riparazione in due sedute distinte per limitare l’impatto traumatico delle incisioni chirurgiche. Con la robotica invece è indicato riparare entrambi i lati nella stessa seduta operatoria perché il trauma chirurgico è ridotto al minimo e attraverso stesse tre millimetriche vie di accesso che si utilizzano è possibile accedere ad ambedue gli inguini agevolmente.
Intervento ernia inguinale ed anestesia
Nell’ernia inguinale le anestesie possono variare dall’anestesia locale all’anestesia generale.
Gli interventi eseguiti con tecniche tradizionali vengono prevalentemente eseguiti in anestesia locale.
Il paziente durante l’intervento è sveglio o leggermente sedato con i relativi aspetti positivi e negativi. Infatti se da un lato alcuni pazienti avrebbero in primo luogo il desiderio di essere svegli durante l’intervento, in realtà l’esperienza può inaspettatamente causare stress in alcuni di essi, non sempre poi la copertura analgesica è completa e vi è il rischio che in corso di intervento possa episodicamente essere avvertito dolore.
Considerando questi aspetti l’anestesia generale si dimostra molto più omogenea e standardizzata, il paziente dorme durante tutta la durata dell’intervento, viene costantemente monitorato dallo specialista anestesista e a procedura terminata non conserva ricordi negativi dell’esperienza.
Per quanto riguarda tutte le metodiche più moderne è indicata l’anestesia generale, essendo tecniche basate su un approccio chirurgico diverso.
L’indicazione ad anestesia locale piuttosto che anestesia generale non è per nulla correlata con il livello di invasività dell’intervento.
Questo concetto è molto ben rappresentato nella chirurgia dell’ernia inguinale dove gli interventi più datati ed invasivi vengono eseguiti prevalentemente in anestesia locale mentre gli interventi più moderni e poco invasivi sono eseguiti in anestesia generale
La chirurgia robotica non richiede alcuna differenza anestesiologica rispetto a tutte le altre tecniche laparoscopiche.
Ernia inguinale e ripresa post-operatoria
La rapidità della ripresa post operatoria dipende da vari fattori tra cui lo stadio della patologia al momento dell’intervento, la tecnica utilizzata dal chirurgo e gli aspetti clinici generali del paziente. Noi preferiamo le tecniche a bassa invasività eseguite in robotica soprattutto per la loro architettura ricostruttiva ottimale ma anche per la guarigione veloce.
Normalmente dopo ricostruzione R-TAPP inguinale bilaterale per ernie di media gravità i nostri pazienti riprendono le comuni attività nel giro di pochi giorni dall’intervento.
Siamo soliti programmare una notte di ricovero in clinica a beneficio del comfort del paziente e per consentire il viaggio di ritorno il giorno successivo in piena autonomia.
Normalmente si programma una visita di controllo entro 15 giorni dall’intervento per rimuovere i tre cerottini delle vie di accesso e dare il via libera alla ripresa dell’attività fisica leggera.
Grazie alla bassa traumaticitià dell’intervento si prescrivono in genere solo blandi antidolorifici nei tre giorni successivi alla procedura.
