Resolución de complicaciones de técnicas laparoscópicas, casos clínicos
Perforación intestinal e infección neta tras una laparoscopia
diástasis abdominal las operaciones realizadas mediante técnicas laparoscópicas, aunque se anuncien como"mínimamente invasivas " implican la colocación de una malla, necesariamente en contacto directo con las vísceras (mallaintraperitoneal).
La red (y su medio de fijación conocido como Tacker) al estar en contacto con las vísceras, puede dar lugar a complicaciones a medio o largo plazo que van desde el síndrome de adherencia hasta la perforación intestinal.
El intestino en contacto directo con un cuerpo extraño protésico (malla intraperitoneal y medios de fijación) puede adherirse a él, sufriendo una restricción en sus movimientos (síndrome de adherencia) o, lo que es peor, puede lesionarse lentamente (decúbito o perforación) incluso durante un largo periodo de tiempo.
El problema no es la red en sí, sino "dónde se aloja esta red", es decir, en contacto directo con las vísceras.
Una microperforación intestinal puede convertirse en una fuente continua de bacterias que contaminan la propia malla y la cavidad abdominal, requiriendo una resolución quirúrgica como vemos en este caso clínico y representado en el diagrama.
Por eso estamos en contra de los métodos laparoscópicos y preferimos operar sobre todo por medio de la robótica.
En la cirugía robótica R-Tapp , de hecho, no hay contacto entre la malla y el intestino , lo que elimina el riesgo de estas complicaciones de raíz.
Repetición de la diástasis, dolor y adherencias tras la técnica laparoscópica
Este caso de recaída tras la técnica laparoscópica comenzó con una diástasis inicialmente pequeña de 2,7 cm (en los límites mínimos de operabilidad), que luego recayó a 3,6 cm y se hizo más grande que al principio.
La paciente comenzó así a partir de una diástasis muy modesta y no tenía ningún factor de riesgo particular, siendo de peso normal y sin comorbilidades.
En este caso, por tanto, la recidiva se debe, sin ninguna excusa particular , a un fallo primitivo de la sutura.
Esto podría explicarse por el hecho de que la sutura en estas operaciones es posterior (plicatura posterior) y, por lo tanto, desequilibrada posteriormente (introflexiva o extroflexiva) con una cierta asimetría y probablemente menos resistencia a la tracción que una sutura central.
Esta sutura incluye no sólo los tejidos músculo-aponeuróticos necesarios, sino también el tejido peritoneal y la grasa preperitoneal, que se interponen en la rima de sutura interfiriendo probablemente en la cicatrización y limitando la estanqueidad de la línea media reconstruida.
El dolor que describe la paciente se debe a las fijaciones de la malla, llamadas Tackers , que penetran en la pared abdominal y pueden provocar puntos tensores focales (no necesariamente bajo tensión) e irritación de las terminaciones nerviosas.
Los trastornos de la canalización intest inal son causados por el síndrome de adherencia que se produce fácilmente debido a la red intraperitoneal , que inevitablemente entra en contacto con el intestino.
En este paciente decidimos mantener una actitud conservadora por ahora.
La reintervención tras una técnica laparoscópica plantea una serie de problemas no triviales.
Como hemos visto en el caso anterior (en el que se tuvo que hacer inmediatamente por la perforación), estas reintervenciones son difíciles de hacer intraabdominalmente , ya que la malla está en contacto con el intestino.
A menudo es necesaria una lisis investigadora de las adherencias sólo para acceder a la reconstrucción, que tiene que ser demolida y luego restaurada con otra técnica.
A veces incluso es necesario dividir la reintervención en dos etapas, separando la parte de demolición de la de reconstrucción para dar tiempo a que los tejidos se recuperen.
Las reintervenciones de estos casos clínicos no están por tanto exentas de riesgo y a veces (en casos no urgentes) no es fácil decidir si es conveniente corregir quirúrgicamente o mantener una actitud conservadora, en la que lamentablemente el paciente convivirá con las diversas molestias y con una distasis de recurrencia mayor que la inicial.
Por lo tanto, como siempre decimos es bueno evaluar cuidadosamente la técnica quirúrgica que se nos propone, 'una reconstrucción para diástasis abdominal debe tener éxito bien y en la primera operación', las transiciones de una reconstrucción a otra son arriesgadas y difíciles.
