Hernia inguinal: cirugía
La cirugía de la hernia inguinal en la historia de la cirugía
El objetivo de todas las técnicas de cirugía de la hernia inguinal propuestas históricamente ha sido siempre conseguir una reparación eficaz y duradera.
Aunque la hernia parece a primera vista una patología superficial y aparentemente trivial, el canal inguinal es una región anatómica muy compleja y dinámica. Está atravesado por estructuras importantes, como el cordón espermático en el varón (o el ligamento redondo en la mujer) y los tres nervios sensoriales ileohipogástrico, ileoinguinal y genitofemoral. También muy cerca de la región inguinal están la arteria y la vena femoral.
Debido a esta compleja anatomía, las técnicas reconstructivas de la antigüedad, y en cierta medida las del pasado relativamente reciente, estaban lastradas por un cierto índice de complicaciones. No obstante, la cirugía siempre ha sido una necesidad e incluso en siglos pasados se proponía a pesar de los riesgos de la época, porque una posible estrangulación habría significado lo peor.
Ya en la segunda mitad del siglo XIX, el italiano Edorado Bassini, ante la ausencia de materiales protésicos adecuados para la reconstrucción, propuso una técnica de reparación que se convirtió en una de las más realizadas en todo el mundo hasta el siglo pasado, cuando la aparición de las mallas sintéticas permitió un gran avance en este tipo de cirugía.
Con la llegada de la malla sintética, por fin fue posible implantar un tejido de soporte para reparar los defectos herniarios. Esto dio lugar a técnicas más versátiles y duraderas que se siguen realizando hoy en día, como la técnica de Irving Lichtenstein (1920-2000).
A pesar de los considerables avances y de los innumerables pacientes que ahora son tratados satisfactoriamente con estas técnicas tradicionales, siguen existiendo puntos críticos. De hecho, todas las reparaciones tradicionales de hernias requieren una incisión y una apertura quirúrgica del canal inguinal con movilización del cordón espermático.
Aunque se realicen de forma experta y en cirugía de día, estas maniobras exponen a los tendones planos y al cordón espermático a un cierto traumatismo y tardan mucho en curar.
La cicatrización deja cicatrices externas e internas visibles entre los tejidos. Además, la malla o sus medios de fijación, dentro del canal inguinal, están en estrecho contacto con el cordón espermático y pueden provocar su sufrimiento a largo plazo o pueden comprimir los nervios causando dolor crónico.
Con la cirugía laparoscópica, el concepto de acceder a la ingle por vía posterior y sin incisiones quirúrgicas en la ingle ha comenzado a circular cada vez más. Este concepto, teóricamente muy válido, se ve obstaculizado principalmente por la escasa movilidad de los instrumentos laparoscópicos.
Por lo tanto, es necesario adoptar soluciones de compromiso, especialmente en la creación de la superficie de trabajo, en la elección del tipo de redes y en su colocación con medios de fijación (a menudo traumáticos).
Operación de hernia inguinal mediante cirugía robótica
Gracias a los sistemas de cirugía robótica de última generación, la destreza de los instrumentos de trabajo (sólo aparentemente similares a los laparoscópicos de los que se derivan) se ha redefinido por completo gracias a la atribución de articulabilidad.
Los sistemas de cirugía robótica miniaturizan el movimiento del cirujano, permitiéndole trabajar en espacios mucho más pequeños que antes. Con una articulación aún mayor que la de la muñeca humana y bajo la dirección de un visor estereoscópico (verdaderamente tridimensional), se pueden realizar reconstrucciones complejas sin compromiso.
En la cirugía robótica preferimos utilizar técnicas reconstructivas con acceso R-TAPP que significa Robótica-Trans-Abdominal-Pre-Peritoneal.
A través de tres pequeños orificios de unos pocos milímetros, se alcanza un espacio de trabajo preperitoneal y, sin necesidad de abrir el canal inguinal, se reduce la hernia reparando el defecto.
Se colocan redes, que preferentemente son de tejido ligero, semiabsorbibles y autofijables (es decir, no traumáticas), y que gracias a la excelente destreza del instrumental robótico se adhieren muy bien. En el periodo postoperatorio la red es colonizada por las células del organismo y se une a los tejidos, además la reabsorción parcial de sus fibras aligerará aún más la reconstrucción, potenciando su dinamismo.
La región particular de posicionamiento de la malla (posterior a la barrera músculo-tendinosa) proporciona una resistencia extrema. De hecho, cuando la presión abdominal aumenta durante el esfuerzo físico, la reconstrucción impacta en el tejido sólido, proporcionando soporte y estabilidad. Además, como la malla se coloca en el espacio preperitoneal, está totalmente aislada del interior de la cavidad abdominal y no hay contacto entre la reconstrucción y las vísceras.
Gracias a estas características estructurales, el curso postoperatorio es suave para el paciente, lo que le permite volver con seguridad a las actividades cotidianas y al deporte en poco tiempo.
Cirugía de hernia inguinal bilateral
Lahernia inguinal suele ser bilateral. La secuencia lógica de reparación en la cirugía tradicional ha sido siempre la de realizar dos operaciones separadas, reparando inicialmente el lado más grave y pasando luego al lado menos comprometido en los meses siguientes.
La reparación solía dividirse en dos sesiones separadas para limitar el impacto traumático de las incisiones quirúrgicas. En cambio, con la robótica es aconsejable reparar ambos lados en la misma sesión quir úrgica porque el traumatismo quirúrgico se reduce al mínimo y se utilizan las mismas tres vías de acceso milimétricas para acceder fácilmente a ambas ingle.
Cirugía y anestesia de la hernia inguinal
En la hernia inguinal, la anestesia puede variar de local a general.
Las intervenciones realizadas con técnicas tradicionales se llevan a cabo principalmente con anestesia local.
El paciente está despierto o ligeramente sedado durante la operación, con sus aspectos positivos y negativos. Aunque algunos pacientes desean estar despiertos durante la operación, en realidad la experiencia puede causar estrés inesperado en algunos de ellos, la cobertura analgésica no siempre es completa y existe el riesgo de que se experimente dolor de forma episódica durante la operación.
Teniendo en cuenta estos aspectos, la anestesia general resulta ser mucho más homogénea y estandarizada, el paciente duerme durante todo el procedimiento, está constantemente vigilado por el anestesista y no conserva recuerdos negativos de la experiencia después del procedimiento.
Para todos los métodos modernos, está indicada laanestesia general, ya que estas técnicas se basan en un enfoque quirúrgico diferente.
La indicación de la anestesia local en lugar de la general no se corresponde en absoluto con el nivel de invasividad de la operación.
Este concepto está muy bien representado en la cirugía de la hernia inguinal, donde las operaciones más antiguas e invasivas se realizan principalmente con anestesia local, mientras que las más modernas y mínimamente invasivas se realizan con anestesia general.
Lacirugía robótica no requiere ninguna diferencia en cuanto a la anestesia en comparación con las demás técnicas laparoscópicas.
Hernia inguinal y recuperación postoperatoria
La rapidez de la recuperación postoperatoria depende de varios factores, como el estadio de la patología en el momento de la cirugía, la técnica utilizada por el cirujano y los aspectos clínicos generales del paciente. Preferimos las técnicas poco invasivas realizadas por la robótica principalmente por su óptima arquitectura reconstructiva, pero también por su rápida recuperación.
Normalmente, después de la bilateralidad R-TAPP En la reconstrucción inguinal de hernias moderadamente graves, nuestros pacientes retoman sus actividades normales pocos días después de la operación.
Solemos programar una noche de estancia en la clínica en beneficio de la comodidad del paciente y para permitir el viaje de vuelta al día siguiente en plena autonomía.
Normalmente se programa una visita de seguimiento en los 15 días siguientes a la cirugía para retirar los tres parches de acceso y dar el visto bueno para reanudar laactividad física ligera.
Debido a la naturaleza poco traumática del procedimiento, generalmente sólo se recetan analgésicos suaves durante los tres días posteriores a la intervención.
