Anatomie de la paroi abdominale
INTRODUCTION
La paroi abdominale antérolatérale est définie comme la zone délimitée par en haut par l'arc costal et le processus xiphoïde du sternum, latéralement par la ligne axillaire moyenne et en bas par les crêtes iliaques, le pubis et la symphyse pubienne.
La paroi abdominale est une structure en couches et est remarquablement solide compte tenu de sa relative minceur. remarquablement solide compte tenu de sa relative minceur. le caractérise.
Son organisation sur plusieurs étages remplit également une fonction de confinement et de contrôle. de confinement ainsi que de mouvement.
LA PAROI ABDOMINALE EN COUCHES
Peau
Le revêtement extérieur de la paroi abdominale antérolatérale comprend de la peau, des tissus mous, des structures lymphatiques et vasculaires, et des nerfs segmentaires. La couche la plus externe est constituée de la peau et de la graisse sous-cutanée (dont l'épaisseur peut varier selon les individus).
Le panniculus adiposus
La couche adipeuse sous-cutanée est entrecoupée de diverses couches conjonctives jusqu'à la composante musculo-tendineuse de la paroi abdominale, comme le fascia adipeux superficiel (de Camper) et le fascia membraneux profond (de Scarpa).
Muscles et tendons
Les couches structurelles sont formées par les muscles droits de l'abdomen, les muscles obliques externes, les muscles obliques internes, les muscles transverses et pyramidaux accompagnés de leurs structures tendineuses de recouvrement et de délimitation.
La dernière couche de la paroi abdominale
Enfin, immédiatement derrière les couches structurelles musculotendineuses se trouve l'espace prépéritonéal et le péritoine pariétal, une membrane très fine qui représente la dernière couche de la paroi abdominale.
LE PÉRITOINE PARIÉTAL ET L'ESPACE PRÉPÉRIPHÉRIQUE
Le péritoine pariétal
Le péritoine pariétal est la dernière couche de la paroi abdominale avant de pénétrer dans l'abdomen. l'accès à la cavité abdominale.
Il s'agit d'une membrane très fine et transparente, c'est pourquoi vous pouvez voir les petits capillaires qui la traversent et voir la fine couche adipeuse située dans certaines régions de l'espace prépéritonéal.
Le péritoine pariétal est un tissu dont la régénération cellulaire est très rapide et qui est classé histologiquement comme un tissu épithélial séreux.
La face du péritoine pariétal endoabdominal qui est en contact avec les viscères est extrêmement lisse et glissante.
Cette caractéristique permet aux viscères de ne pas adhérer à la paroi abdominale.
Dans les situations où l'organisme doit faire face à une infection intra-abdominale(péritonite) ou lorsque des corps étrangers ou des filets sont placés sur la surface intra-abdominale du péritoine pariétal après une intervention chirurgicale ( réparations laparoscopiques avec filets intra-abdominaux), la fonction naturellement anti-adhérente du péritoine peut être entravée, avec un risque de formation d'adhérences.
En raison de sa finesse, la membrane péritonéale constitue une grande surface d'échange au niveau cellulaire et assure également d'importantes fonctions immunitaires protectrices telles que la sécrétion d'opsonines.
L'espace pré-péritonéal
L'espace prépéritonéal est l'espace situé entre la barrière muscle-tendon et le péritoine pariétal. C'est un espace fin et son épaisseur varie en fonction de la région de la paroi abdominale et de la quantité de graisse prépéritonéale présente. L'espace pré-péritonéal est en fait L'espace pré-péritonéal est en effet occupé par un voile adipeux de quelques millimètres, principalement dans les régions sous-xiphoïdienne et inguinale. Dans certaines régions, l'espace prépéritonéal est dépourvu d'adipeux, notamment dans les régions rétromusculaires du rectus, ce qui en fait un espace virtuel dans ces régions, c'est-à-dire un espace collaborant qui n'est occupé par aucun tissu.
La finesse de l'espace prépéritonéal et la fragilité du péritoine pariétal ont longtemps limité l'accès du chirurgien à cette couche de travail avantageuse, mais heureusement cette limitation technique est aujourd'hui largement surmontée grâce aux caractéristiques de la dernière génération d'instruments robotisés.
Chirurgie R-TAPP
La chirurgie de la paroi abdominale R-TAPP (robotic transabdominal preperitoneal) exploite le plan prépéritonéal grâce à des voies d'accès millimétrées et à l'utilisation d'une instrumentation robotique.
Les avantages sont de placer la réparation dans un espace isolé, protégé du contact avec les viscères, peu innervé par la douleur, sans avoir à couper antérieurement dans la peau, sans avoir à disséquer le panniculus adiposus sous-cutané et sans avoir à couper à travers la barrière musculo-tendineuse, toutes choses qui devaient être réalisées comme une nécessité dans la chirurgie traditionnelle.
LES MUSCLES ANTÉRIEURS ET LATÉRAUX DE L'ABDOMEN
Le muscle droit de l'abdomen, le muscle pyramidal, le muscle oblique externe, le muscle oblique interne et le muscle transverse de l'abdomen sont, bilatéralement, les muscles antérieurs et latéraux de l'abdomen qui agissent en synergie pour remplir un certain nombre de fonctions, comme la génération d'une pression positive dans la cavité abdominale.
Le tonus musculaire de base permet de retenir les viscères, de maintenir la forme générale de l'abdomen et de contribuer à une posture correcte.
En général, l'état de contractilité et de relâchement des différents composants de la paroi abdominale est profondément corrélé et synergique avec la respiration.
Enfin, certaines fonctions importantes comme la défécation et la vidange de la vessie urinaire, l'accouchement, la toux et les vomissements nécessitent une surpression abdominale, qui est générée selon les besoins par les muscles de la paroi abdominale.
LES MUSCLES DROITS DE L'ABDOMEN
Description
Les musclesgrands droits de l'abdomen sont deux grands rubans de muscles avec de multiples segmentations horizontales et enveloppés dans des surfaces tendineuses plates appelées aponévroses ou fasciae.
Ces fascias tendineux protègent les muscles droits et les maintiennent ancrés aux structures voisines dans une architecture structurelle macroscopique et microscopique complexe comme nous le verrons plus tard.
Les muscles droits de l'abdomen et leurs aponévroses s'insèrent en haut sur les sixième et septième cartilages costaux ; en bas, les muscles droits de l'abdomen s'insèrent sur le pubis.
Le bord central (médial) de chaque muscle grand droit de l'abdomen est délimité par le ligne blanche
Le bord latéral des muscles droits rejoint latéralement les muscles obliques où se dessine ce que l'on appelle la ligne semi-lunaire, surtout chez les sujets minces et musclés.
Les gaines qui tapissent les muscles droits.
Lesmuscles droits de l'abdomen sont recouverts antérieurement et postérieurement par des gaines tendineuses.
Ces gaines protègent le muscle et contribuent à le maintenir en place pendant la contraction.
La gaine antérieure est continue et épaisse sur toute sa surface, des côtes au pubis. La gaine postérieure des muscles droits s'amincit cependant à un moment donné ou se rompt parfois brutalement dans la région sous-ombilicale-pubienne, donnant naissance à la ligne dite de Douglas, en dessous de laquelle le muscle n'est recouvert que par le fascia transversalis, le tissu conjonctif extrapéritonéal et le péritoine pariétal.
Les gaines des muscles droits sont le prolongement direct des gaines qui tapissent les muscles abdominaux latéraux (le muscle oblique externe, le muscle oblique interne et le muscle transverse). Chaque aponévrose est divisée en deux surfaces donnant lieu à un système multicouche où les fibres tendineuses des différentes surfaces sont orientées selon des angles de 90 degrés (ce qui augmente considérablement la résistance aux charges physiques). Près de la ligne médiane de l'abdomen, les fibres des gaines se croisent également dans la direction antéropostérieure en plus de leur angulation multiplanaire de 90 degrés, donnant lieu à un fort raphé tendineux appelé ligne blanche.
Vascularisation
Les muscles droits de l'abdomen sont vascularisés principalement par les artères épigastriques inférieures et, dans une moindre mesure, par les artères épigastriques supérieures. Il existe également de petites branches terminales des trois dernières artères intercostales postérieures, de l'artère sous-costale, des artères lombaires et de l'artère iliaque circonflexe profonde qui peuvent apporter une contribution vasculaire.
Innervation
Les muscles droits de l'abdomen sont innervés par les branches terminales antérieures des sept derniers nerfs spinaux thoraciques.
Fonction
Les muscles droits assurent la contention et la tonicité de la paroi abdominale, et sont également antagonistes des muscles lats, ce qui permet au haut du corps de se plier et de corriger la posture.
LES MUSCLES PYRAMIDAUX
Lesmuscles pyramidaux, situés en avant des muscles droits dans leur partie inférieure, sont de forme triangulaire et s'insèrent par des fibres tendineuses sur le bord antérosupérieur du pubis. Ils sont également recouverts par la gaine antérieure des muscles droits. Progressant vers le haut, elles se réduisent en largeur, s'insèrent médialement sur le ligne blanche et se terminent par un sommet situé avec une certaine variabilité anatomique entre l'ombilic et le pubis.
Vascularisation
Le muscle pyramidal est vascularisé par des branches de l'artère épigastrique inférieure.
Innervation
L'innervation provient des branches terminales du nerf sous-costal.
Actions
Le muscle pyramidal agit en mettant en tension la partie inférieure de la paroi abdominale et le ligne blanche.
LA ligne blanche
ligne blanche est un tendon raphé, c'est-à-dire un tendon dont les fibres sont unifiées au centre.
Comme son nom l'indique, il est de couleur blanche et ses fibres présentent un tissage microscopique précis qui augmente sa résistance.
ligne blanche s'étend de l'apophyse xiphoïde du sternum à la symphyse pubienne.
Ses fibres tendineuses dérivent des gaines antérieures et postérieures des muscles droits de l'abdomen, qui elles-mêmes sont le prolongement des gaines des autres muscles abdominaux antéro-latéraux.
ligne blanche est parfois perçu extérieurement chez des sujets peu panniculés et musclés. Sa largeur varie en fonction du niveau de mesure : elle est plus large au-dessus de l'ombilic qu'en dessous et atteint sa largeur maximale au niveau de l'ombilic (Rath et al. 1996).
L'OMBRE
L'ombilic est un résidu de cicatrice fibreuse. Elle est constituée de peau et de plusieurs couches fibreuses qui adhèrent plus intérieurement au péritoine pariétal.
Sa forme et son niveau d'insertion par rapport à ligne blanche peuvent varier subjectivement, étant en moyenne plus bas chez les sujets en surpoids.
À l'âge fœtal, l'ombilic est traversé par les vaisseaux du cordon ombilical et se ferme quelques jours après la naissance. Les vestiges des vaisseaux portés par le cordon ombilical restent visibles sur la face postérieure de la paroi abdominale, même s'ils se sont atrophiés.
LE MUSCLE OBLIQUE EXTERNE
Description
Le muscle oblique externe est le plus superficiel et le plus grand des muscles abdominaux antéro-latéraux. Il s'insère sur les huit dernières côtes, s'interdigitant avec le denté antérieur et le muscle grand dorsal. Médialement, sa gaine (ou aponévrose) se poursuit dans les gaines du muscle droit de l'abdomen. En revanche, en dessous, l'aponévrose du muscle oblique externe fait partie du ligament inguinal et du canal inguinal.
Vascularisation
Le muscle oblique externe est vascularisé par des branches des artères intercostales postérieures, de l'artère sous-costale en haut et de l'artère iliaque circonflexe profonde en bas.
Innervation
Le muscle oblique externe est innervé par les branches terminales des cinq derniers nerfs intercostaux et le nerf sous-costal, dérivé des branches antérieures des six derniers nerfs spinaux thoraciques.
Fonction
Le muscle oblique externe participe à la génération de la pression intra-abdominale et à la torsion latérale du torse.
LE LIGAMENT INGUINAL
Le ligament inguinal est constitué du lambeau de l'aponévrose du muscle oblique externe qui s'étend de l'épine iliaque antéro-supérieure au tubercule pubien. S'agissant d'un lambeau de tendon plat, il forme en son sein une douche qui constitue le plancher du site . À l'extrémité médiale du ligament inguinal, près de son site d'insertion sur le tubercule pubien, certaines fibres s'étendent en arrière et latéralement pour s'insérer dans la crête pectorale, formant le ligament lacunaire.
LE MUSCLE OBLIQUE INTERNE
Description
Le muscle oblique interne est situé presque entièrement en arrière du muscle oblique externe et est plus fin que ce dernier. Il s'insère sur la partie latérale du ligament inguinal et sur la crête iliaque en profondeur par rapport à l'insertion du muscle oblique externe. En arrière, le muscle oblique interne s'insère sur le fascia thoracolombaire.
Vascularisation
Le muscle oblique interne est vascularisé par des branches des artères intercostales postérieures, de l'artère sous-costale, de l'artère épigastrique inférieure et de l'artère iliaque circonflexe profonde.
Innervation
Le muscle oblique interne est innervé par les branches terminales des cinq derniers nerfs intercostaux et du nerf sous-costal. Dans une moindre mesure, il est également atteint par les nerfs iléohypogastrique et iléoinguinal.
Fonction
Le muscle oblique interne contribue au maintien du tonus abdominal de base, à l'augmentation de la pression intra-abdominale et à la flexion latérale du torse.
MUSCLE TRANSVERSE DE L'ABDOMEN
Description
Le muscle transverse est le plus profond des trois muscles latéraux de la paroi abdominale. Il s'insère sur l'arc iléo-pectoral, sur la crête iliaque, sur le fascia thoracolombaire et sur les six derniers cartilages costaux où il s'interdigite avec le diaphragme. Antérieurement, le muscle devient une aponévrose dont les fibres se croisent médialement de l'autre côté à ligne blanche. à ligne blanche, avec lequel ils fusionnent. Certaines des fibres inférieures divergent vers le bas et au centre avec les fibres de l'aponévrose du muscle oblique interne pour former le tendon conjoint.
Vascularisation
Le muscle transverse de l'abdomen est vascularisé par des branches des artères intercostales postérieures, de l'artère sous-costale, des artères épigastriques supérieures et inférieures, des artères iliaques circonflexes superficielles et profondes et des artères lombaires postérieures.
Innervation
Le muscle transverse de l'abdomen est innervé par les branches des cinq derniers nerfs intercostaux, le nerf sous-costal et les nerfs iléohypogastrique et iléoinguinal.
Fonction
Le muscle transverse abdominal contribue principalement au tonus contractile abdominal de base et à l'augmentation de la pression intra-abdominale.
LE MUSCLE CRÉMASTER
Description
Le muscle crémaster (également connu sous le nom de fascia cremaster) est composé de raréfaction des fibres musculaires raréfiées, tant striées que lisses, et du tissu conjonctif. Ces tissus entourent le cordon spermatique ou le ligament rond chez la femme.
Le fascia crémastérien provient principalement des muscles obliques internes et transversaux de l'abdomen.
Vascularisation
Le muscle remastère est vascularisé par une branche de l'artère épigastrique inférieure.
Innervation
Le muscle cremastere est innervé par la branche génitale du nerf génitofémoral.
Fonction
La contraction du muscle crémastérien soulève le testicule comme une réaction involontaire et probablement à des fins de protection. Il est également possible que le muscle crémastérien joue un rôle dans la thermorégulation du testicule.
LE CANAL INGUINAL
Le canal inguinal est un passage naturel entre les couches musculaires de la paroi abdominale. C'est un chemin oblique entre un anneau d'entrée interne et un anneau de sortie superficiel. Le canal inguinal permet le passage à travers la paroi abdominale du cordon spermatique chez l'homme et du ligament rond chez la femme, permettant à ces structures d'atteindre respectivement le scrotum et les organes génitaux externes.
L'anneau inguinal superficiel est un orifice dans l'aponévrose du muscle oblique externe situé immédiatement au-dessus et latéralement de la crête pubienne. L'anneau n'est pas rond mais de forme vaguement triangulaire, son sommet étant dirigé latéralement vers l'épine iliaque antéro-supérieure.
L'anneau inguinal profond est un orifice dans le fascia transversalis, situé à environ 1 cm au-dessus du ligament inguinal, latéralement aux vaisseaux épigastriques et d'une taille de 1 à 2 cm (bien que physiologiquement la contraction du muscle oblique interne puisse rétrécir son calibre pour contrecarrer toute augmentation de la pression intra-abdominale).
Le canal inguinal s'étend obliquement de l'anneau inguinal profond à l'anneau inguinal superficiel : sa longueur varie avec l'âge du sujet, bien que chez l'adulte elle soit comprise entre 3 et 6 cm. Le canal est délimité antérieurement par l'aponévrose du muscle oblique externe et quelques fibres du muscle oblique interne. En arrière, on trouve la partie réflexe du ligament inguinal, le tendon conjoint et le fascia transversalis, qui le séparent de la graisse prépéritonéale et du péritoine. En haut, il y a les fibres arquées des muscles oblique interne et transverse de l'abdomen qui forment médialement le tendon conjoint. En bas, le fond du canal inguinal est principalement formé par par la douche du ligament inguinal.
Chez le nouveau-né, les deux anneaux inguinaux sont presque superposés puis s'éloignent progressivement avec la croissance, déterminant un effet de retenue sélective plus important sur l'augmentation de la pression intra-abdominale. la pression intra-abdominale.
