Anatomía de la pared abdominal
INTRODUCCIÓN
La pared abdominal anterolateral se define como la zona delimitada arriba por el arco costal y la apófisis xifoides del esternón, lateralmente por la línea axilar media y abajo por las crestas ilíacas, el pubis y la sínfisis púbica.
La pared abdominal es una estructura en capas y es notablemente fuerte considerando su relativa delgadez. notablemente fuerte teniendo en cuenta su relativa delgadez. lo caracteriza.
Su organización en varios pisos también cumple la función de contención y de contención así como de movimiento.
LA PARED ABDOMINAL EN CAPAS
Piel
El revestimiento externo de la pared abdominal anterolateral comprende piel, tejidos blandos, estructuras linfáticas y vasculares y nervios segmentarios. La capa más externa está formada por la piel y la grasa subcutánea (cuyo grosor puede variar según la persona).
El panículo adiposo
La capa adiposa subcutánea se intercala con varias capas conectivas hasta el componente músculo-tendinoso de la pared abdominal, como la fascia adiposa superficial (de Camper) y la fascia membranosa profunda (de Scarpa).
Músculos y tendones
Las capas estructurales están formadas por los músculos rectos abdominales, los músculos oblicuos externos, los músculos oblicuos internos, los músculos transversos y piramidales, acompañados de sus estructuras tendinosas de recubrimiento y de delimitación.
La última capa de la pared abdominal
Por último, inmediatamente detrás de las capas estructurales musculotendinosas se encuentra el espacio preperitoneal y el peritoneo parietal, que es una membrana muy fina que representa la última capa de la pared abdominal.
EL PERITONEO PARIETAL Y EL ESPACIO PREPERICIONAL
El peritoneo parietal
El peritoneo parietal es la última capa de la pared abdominal antes de entrar en el acceso a la cavidad abdominal.
Es una membrana muy fina y transparente, por lo que se pueden ver los pequeños capilares que la atraviesan y ver la fina capa adiposa situada en algunas regiones del espacio preperitoneal.
El peritoneo parietal es un tejido muy rápido en su regeneración celular y se clasifica histológicamente como tejido epitelial seroso.
La cara del peritoneo parietal endoabdominal está en contacto con las vísceras y es extremadamente lisa y resbaladiza.
Esta característica permite que las vísceras no se adhieran a la pared abdominal.
En situaciones en las que el organismo tiene que hacer frente a una infección intraabdominal(peritonitis) o en las que se colocan cuerpos extraños o redes en la superficie intraabdominal del peritoneo parietal tras una intervención quirúrgica ( reparaciones laparoscópicas con redes intraabdominales), la función naturalmente antiadherente del peritoneo puede verse obstaculizada, con el riesgo de formación de adherencias.
Debido a su delgadez, la membrana peritoneal es una gran superficie de intercambio a nivel celular y también desempeña importantes funciones inmunitarias de protección, como la secreción de opsoninas.
El espacio preperitoneal
El espacio preperitoneal es el espacio entre la barrera músculo-tendinosa y el peritoneo parietal. Es un espacio delgado y su grosor varía según la región de la pared abdominal y la cantidad de grasa preperitoneal presente. El espacio preperitoneal es de hecho En efecto, el espacio preperitoneal está ocupado por un velo de adiposidad de algunos milímetros, principalmente en las regiones subxifoidea e inguinal. En algunas regiones el espacio preperitoneal está desprovisto de adiposidad, especialmente en las regiones retromusculares del recto, lo que hace que en estas zonas sea un espacio virtual, es decir, un espacio colaborante no ocupado por ningún tejido.
La delgadez del espacio preperitoneal y la fragilidad del peritoneo parietal han limitado durante mucho tiempo el acceso del cirujano a esta ventajosa capa de trabajo, pero afortunadamente esta limitación técnica se ha superado en gran medida gracias a las características de los instrumentos robóticos de última generación.
Cirugía R-TAPP
La cirugía de la pared abdominal R-TAPP (preperitoneal transabdominal robótica) aprovecha el plano preperitoneal mediante vías de acceso milimétricas y el uso de instrumentación robótica.
Las ventajas son situar la reparación en un espacio aislado y protegido del contacto con las vísceras, con poca inervación del dolor, sin tener que cortar anteriormente en la piel, sin tener que disecar el panículo adiposo subcutáneo y sin tener que cortar en la barrera músculo-tendinosa, maniobras todas ellas que debían realizarse como una necesidad en la cirugía tradicional.
LOS MÚSCULOS ANTERIORES Y LATERALES DEL ABDOMEN
Los músculos recto abdominal, piramidal, oblicuo externo, oblicuo interno y transverso abdominal representan bilateralmente los músculos anteriores y laterales del abdomen que actúan en sinergia para realizar una serie de funciones, como la de generar presión positiva dentro de la cavidad abdominal.
El tono muscular básico proporciona contención a las vísceras, mantiene la forma general del abdomen y contribuye a una postura correcta.
En general, el estado de contractilidad y liberación de los distintos componentes de la pared abdominal está profundamente correlacionado y es sinérgico con la respiración.
Por último, algunas funciones importantes, como la defecación y el vaciado de la vejiga urinaria, el parto, la tos y los vómitos, requieren una sobrepresión abdominal, que es generada según las necesidades por los músculos de la pared abdominal.
LOS MÚSCULOS RECTOS DEL ABDOMEN
Descripción
Los músculosrectos abdominales son dos grandes cintas musculares con múltiples segmentaciones horizontales y envueltas en superficies tendinosas planas llamadas fascias o aponeurosis.
Estas fascias tendinosas protegen los músculos rectos y los mantienen anclados a las estructuras vecinas en una compleja arquitectura estructural macroscópica y microscópica, como veremos más adelante.
Los músculos rectos abdominales y sus fascias se insertan arriba en el sexto y séptimo cartílago costal; abajo, los músculos rectos abdominales se insertan en el pubis.
El margen central (medial) de cada músculo recto abdominal está delimitado por el línea alba
El margen lateral de los músculos rectos limita lateralmente con los músculos oblicuos donde se perfila la llamada línea semilunar, especialmente en sujetos delgados y musculosos.
Las vainas que recubren los músculos rectos
Losmúsculos rectos abdominales están cubiertos anterior y posteriormente por vainas tendinosas.
Estas vainas protegen el músculo y ayudan a mantenerlo en su sitio durante la contracción.
La vaina anterior es continua y gruesa en toda su superficie desde las costillas hasta el pubis. Sin embargo, la vaina posterior de los músculos rectos se adelgaza en algún punto o a veces se rompe bruscamente en la región subumbilical-púbica dando lugar a la llamada línea de Douglas, por debajo de la cual el músculo está cubierto únicamente por la fascia transversal, el tejido conjuntivo extraperitoneal y el peritoneo parietal.
Las vainasde los músculos rectos son una continuación directa de las vainas que recubren los músculos abdominales laterales (el músculo oblicuo externo, el músculo oblicuo interno y el músculo transverso). Cada aponeurosis se divide en dos superficies dando lugar a un sistema multicapa en el que las fibras tendinosas de las diferentes superficies están orientadas en ángulos de 90 grados (lo que aumenta enormemente la resistencia a las cargas físicas). Cerca de la línea media del abdomen las fibras de las vainas también se cruzan en dirección anteroposterior además de su angulación multiplanar de 90 grados dando lugar a un fuerte rafe tendinoso llamado línea alba.
Vascularización
Los músculos rectos abdominales están vascularizados principalmente por las arterias epigástricas inferiores y, en menor medida, por las arterias epigástricas superiores. También hay pequeñas ramas terminales de las tres últimas arterias intercostales posteriores, de la arteria subcostal, de las arterias lumbares y de la arteria ilíaca circunfleja profunda que pueden aportar alguna contribución vascular.
Inervación
Los músculos rectos abdominales están inervados por las ramas terminales anteriores de los siete últimos nervios espinales torácicos.
Función
Los músculos rectos proporcionan contención y tono a la pared abdominal, y también antagonizan los dorsales, permitiendo que la parte superior del cuerpo se doble y corrija la postura.
MÚSCULOS PIRAMIDALES
Losmúsculos piramidales, situados por delante de los músculos rectos en su porción inferior, tienen forma triangular y se insertan mediante fibras tendinosas en el margen anterosuperior del pubis. También están cubiertos por la vaina anterior de los músculos rectos. Progresivamente se dirigen hacia arriba, se reducen en anchura, se insertan medialmente en el línea alba y terminan con un vértice situado con cierta variabilidad anatómica entre el ombligo y el pubis.
Vascularización
El músculo piramidal está vascularizado por ramas de la arteria epigástrica inferior.
Inervación
La inervación proviene de las ramas terminales del nervio subcostal.
Acciones
El músculo piramidal actúa tensando la parte inferior de la pared abdominal y el línea alba.
La línea alba
Línea alba es un rafe tendinoso, es decir, un tendón cuyas fibras están unificadas centralmente.
Como su nombre indica, es de color blanco y tiene un tejido microscópico preciso en sus fibras para aumentar su resistencia.
línea alba se extiende desde laapófisis xifoidea del esternón hasta la sínfisis del pubis.
Sus fibras tendinosas derivan de las vainas anteriores y posteriores de los músculos rectos abdominales, que a su vez son una continuación de las vainas de los demás músculos abdominales anterolaterales.
línea alba se percibe a veces externamente en sujetos con poco panículo adiposo y que son musculosos. Su anchura varía según el nivel de medición: es más ancha por encima del ombligo que por debajo y alcanza su anchura máxima a nivel del ombligo (Rath et al. 1996).
LA SOMBRA
El ombligo es un residuo de cicatriz fibrosa. Está formada por piel y varias capas fibrosas que se adhieren más internamente al peritoneo parietal.
Su forma y nivel de inserción en relación con el línea alba puede variar subjetivamente, siendo de media inferior en sujetos con sobrepeso.
En la edad fetal, el ombligo está atravesado por los vasos del cordón umbilical y se cierra unos días después del nacimiento. Los restos de los vasos transportados por el cordón umbilical siguen siendo visibles en la parte posterior de la pared abdominal aunque se hayan atrofiado.
EL MÚSCULO OBLICUO EXTERNO
Descripción
El músculo oblicuo externo es el más superficial y el más grande de los músculos abdominales anterolaterales. Se inserta en las últimas ocho costillas, interdigitándose con el dentado anterior y los grandes músculos dorsales. Medialmente, su vaina (o aponeurosis) se continúa con las vainas del músculo recto abdominal. Sin embargo, hacia abajo, la aponeurosis del músculo oblicuo externo pasa a formar parte del ligamento inguinal y del canal inguinal.
Vascularización
El músculo oblicuo externo está vascularizado por ramas de las arterias intercostales posteriores, la arteria subcostal por encima y la arteria ilíaca circunfleja profunda por debajo.
Inervación
El músculo oblicuo externo está inervado por las ramas terminales de los cinco últimos nervios intercostales y el nervio subcostal, derivado de las ramas anteriores de los seis últimos nervios espinales torácicos.
Función
El músculo oblicuo externo participa en la generación de la presión intraabdominal y la torsión lateral del torso.
EL LIGAMENTO INGUINAL
El ligamento inguinal consiste en el colgajo de la aponeurosis del músculo oblicuo externo que se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el tubérculo púbico. Al ser un colgajo tendinoso plano, forma una ducha en su interior que constituye el suelo de . En el extremo medial del ligamento inguinal, cerca de su sitio de inserción en el tubérculo púbico, algunas fibras se extienden posterior y lateralmente para insertarse en la cresta pectoral, formando el ligamento lacunar.
EL MÚSCULO OBLICUO INTERNO
Descripción
El músculo oblicuo interno está situado casi por completo detrás del músculo oblicuo externo y es más delgado que éste. Se inserta en la porción lateral del ligamento inguinal y en la cresta ilíaca profundamente en relación con la inserción del músculo oblicuo externo. Posteriormente, el músculo oblicuo interno se inserta en la fascia toracolumbar.
Vascularización
El músculo oblicuo interno está vascularizado por ramas de las arterias intercostales posteriores, la arteria subcostal, la arteria epigástrica inferior y la arteria ilíaca circunfleja profunda.
Inervación
El músculo oblicuo interno está inervado por las ramas terminales de los cinco últimos nervios intercostales y el nervio subcostal. En menor medida también es alcanzado por los nervios ileohipogástricos e ileoinguinales.
Función
El músculo oblicuo interno contribuye a mantener el tono abdominal básico, aumentando la presión intraabdominal y la flexión lateral del torso.
MÚSCULO TRANSVERSO DEL ABDOMEN
Descripción
El músculo transverso es el más profundo de los tres músculos laterales de la pared abdominal. Se inserta en el arco ileopectoral, en la cresta ilíaca, en la fascia toracolumbar y en los seis últimos cartílagos costales donde se interdigita con el diafragma. Anteriormente, el músculo se convierte en una aponeurosis cuyas fibras se cruzan medialmente hacia el otro lado en línea alba. lado en línea alba, con el que se fusionan. Algunas de las fibras inferiores divergen hacia abajo y centralmente con las fibras de la aponeurosis del músculo oblicuo interno para formar el tendón conjuntivo.
Vascularización
El músculo transverso del abdomen está vascularizado por ramas de las arterias intercostales posteriores, la arteria subcostal, las arterias epigástricas superior e inferior, las arterias ilíacas superficiales y profundas y las arterias lumbares posteriores.
Inervación
El músculo transverso del abdomen está inervado por las ramas de los cinco últimos nervios intercostales, el nervio subcostal y los nervios ileohipogástrico e ileoinguinal.
Función
El músculo transverso del abdomen contribuye principalmente al tono contráctil básico del abdomen y al aumento de la presión intraabdominal.
EL MÚSCULO CREMÁSTER
Descripción
El músculo cremáster (también conocido como fascia del cremáster) está formado por fibras musculares enrarecidas, tanto estriadas como lisas, y tejido conectivo. Estos tejidos rodean el cordón espermático o el ligamento redondo en las mujeres.
La fascia cremastérica se origina principalmente en los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen.
Vascularización
El músculo remastere está vascularizado por una rama de la arteria epigástrica inferior.
Inervación
El músculo cremastérico está inervado por la rama genital del nervio genitofemoral.
Función
La contracción del músculo cremáster eleva los testículos como reacción involuntaria y probablemente con fines de protección. También existe la posibilidad de que el músculo cremáster desempeñe un papel en la termorregulación de los testículos.
EL CANAL INGUINAL
El canal inguinal es un paso natural entre las capas musculares de la pared abdominal. Es una vía oblicua entre un anillo de entrada interior y un anillo de salida superficial. El canal inguinal permite el paso a través de la pared abdominal del cordón espermático en el hombre y del ligamento redondo en la mujer, permitiendo que estas estructuras lleguen al escroto y a los genitales externos respectivamente.
Elanillo inguinal superficial es un orificio en la aponeurosis del músculo oblicuo externo situado inmediatamente por encima y lateral a la cresta púbica. El anillo no es redondo, sino que tiene una forma vagamente triangular, con el vértice apuntando lateralmente hacia la espina ilíaca anterosuperior.
Elanillo inguinal profundo es un orificio en la fascia transversal, situado aproximadamente 1 cm por encima del ligamento inguinal, lateral a los vasos epigástricos y de 1-2 cm de tamaño (aunque fisiológicamente la contracción del músculo oblicuo interno puede estrechar su calibre para contrarrestar cualquier aumento de la presión intraabdominal).
El canal inguinal discurre oblicuamente desde el anillo inguinal profundo hasta el anillo inguinal superficial: su longitud varía con la edad del sujeto, aunque en los adultos se sitúa entre 3 y 6 cm. El canal está delimitado anteriormente por la aponeurosis del músculo oblicuo externo y algunas fibras del músculo oblicuo interno. Posteriormente, se encuentra la porción refleja del ligamento inguinal, el tendón conjuntivo y la fascia transversalis, que lo separan de la grasa preperitoneal y del peritoneo. Superiormente, se encuentran las fibras arqueadas de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen que forman el tendón conjunto medialmente. En la parte inferior, el suelo del canal inguinal está formado principalmente por por la ducha del ligamento inguinal.
En el recién nacido los dos anillos inguinales están casi superpuestos y luego retroceden progresivamente con el crecimiento, determinando un mayor efecto de contención selectiva del aumento de la presión intraabdominal. presión intraabdominal.
